3. Основные направления совершенствования бюджетной политики рф

3.1. Основные направления совершенствования системы бюджетного финансирования социальной сферы

Рассмотрим основные направления совершенствования бюджетного финансирования отрасли социальной сферы - здравоохранения. В настоящее время ведутся разработки новых проектов, касающихся реформирования финансирования здравоохранения.

Важнейшим фактором эффективности системы общественного здравоохранения является организация механизма финансирования производителей медицинских услуг.

В экономике здравоохранения существует два альтернативных способа оплаты медицинской помощи:

- ретроспективный способ, когда оплата медицинской помощи осуществляется после её оказания на основе фактического набора услуг;

- метод предварительной оплаты медицинской помощи в заранее согласованных между финансирующей стороной и производителем медицинских услуг объёмах.

В здравоохранении РФ превалирует частный и наиболее простой вариант ретроспективной формы оплаты -- метод оплаты случаев амбулаторно-поликлинического обследования на основе персонифицированного учёта посещений.

В этом случае медицинское учреждение предоставляет требования в виде счетов на оплату фактически оказанной медицинской помощи финансирующей стороне, а последняя оплачивает её, исходя из числа посещений по установленной цене. Однако объём медицинских услуг, реально оказанных каждому больному, обратившемуся за медицинской помощью в лечебно-профилактических учреждениях, в этом случае оказывается не учтённым в системе финансового обеспечения.

Фактически данная модель ставит врачей в такие условия работы, когда уровень их заработной платы находится в прямой зависимости от объёмов предоставляемой медицинской помощи, создавая экономические стимулы к увеличению числа пролеченных больных и параллельно -- к сокращению сроков лечения каждого пациента и количества услуг, оказываемых при рассмотрении каждого отдельного клинического случая.

Более того, немотивированность специалистов «первичного контакта» к оказанию максимума необходимых услуг на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи приводит к чрезвычайной загруженности узких специалистов, и, как следствие, к ограничению доступности их услуг для тех пациентов, которые в них действительно нуждаются.

Несмотря на то, что использование подобной схемы в региональном здравоохранении подвергается регулярной и конструктивной критике со стороны экспертного сообщества и администраторов от здравоохранения, она широко применяется во многих областях, а точнее в 88% субъектов Федерации (причём с 2004 по 2006 гг. их доля увеличилась на 11 %).⁶

В то же время модель подушевой оплаты амбулаторной помощи (как частный метод перспективного финансирования), предлагающаяся в качестве альтернативной ретроспективному методу оплаты и признанная более приемлемой в региональном здравоохранении, находит практическое применение лишь в 8 регионах России.

Метод предварительной оплаты амбулаторных услуг имеет ряд очевидных преимуществ. Он позволяет избежать создания специальных резервных фондов (имеющих место при ретроспективной оплате) при планировании расходов здравоохранения, а медицинские учреждения в этих условиях строят свою экономическую политику более рационально, заранее зная, что внешних источников покрытия дефицита не существует.

Таким образом, при реализации принципа подушевого финансирования медицинских учреждений, в хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждениях существенно расширяется плановая составляющая, обусловливая большую эффективность затрат.

То обстоятельство, что подушевая система позволяет организовать финансирование медицинских учреждений на основе реальных потребностей населения, существенно ограничивает риски по нецелевому расходованию средств, а также способствует развитию профилактической помощи и, следовательно, снижению возможных нежелательных затрат на лечение хронических заболеваний в перспективе.

Очевидно, что в самом простом варианте применения подушевого принципа возможно ограничиться минимальным количеством тарификационных переменных (как правило, это половозрастные коэффициенты), однако с повышением степени разработанности методического инструментария подушевого финансирования набор тарификационных переменных может быть расширен.

Внедрение подушевого финансирования медицинских услуг является необходимой мерой по совершенствованию отрасли и повышению её социально-экономической эффективности и рассматривается субъектами управления в качестве главного механизма одноканальной системы финансирования.

Объём финансовых средств в новых условиях финансирования перечисляется первичному звену на основе перспективного принципа финансирования в расчёте на каждого закреплённого за участком гражданина, а также с учётом проведённых профилактических мероприятий (диспансеризация, вакцинация, пропаганда здорового образа жизни и т. д.) и их результатов. Стимулом для эффективной работы участковых врачей в новых условиях станет возможность распоряжаться средствами, сэкономленными в результате рационализации медицинской помощи, сокращении количества случаев неоправданной госпитализации.

Результатом внедрения системы финансовых отношений по принципу «поликлиника-фондодержатель» станет придание первичной медицинской помощи роли центрального звена в цепи медицинской помощи и, как следствие, упорядочение обращаемости к узким специалистам.

Внедрение подушевого финансирования является важнейшей составляющей организации системы одноканального финансирования здравоохранения, запланированной в рамках пилотного проекта.

В настоящее время здравоохранение областей и регионов получает финансовые средства из нескольких источников в рамках многоканальной системы финансирования, что существенно затрудняет возможности для адекватного реальным потребностям населения распределения ресурсов по отдельным муниципальным образованиям.

В практике регионального здравоохранения не существует сквозной методики подушевого финансирования, охватывающей бюджетные и страховые финансовые средства, -- эти каналы разобщены, и в каждом из них функционирует свой специфический механизм распределения ресурсов.

Объём бюджетного финансирования выводится нормативно, исходя из фактически произведённых затрат на здравоохранение. При этом уровень фактических затрат зависит по большей части от количественных характеристик действующих в пределах муниципальных районов сетей лечебно-профилактических учреждениях, численности штатов, коммунальных услуг, а также возможностей местных бюджетов.

Фактически описанная схема является экономически не оправданной и не целесообразной, поскольку при бюджетном финансировании, осуществляемом в её рамках, поддерживаются ранее сформированные в пределах муниципальных образований, но неэффективные принципы финансирования сети лечебно-профилактических учреждениях (а не конкретных медицинских услуг).

В рамках программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи средства ОМС направляются в страховые медицинские организации (СМО) исходя из территориального подушевого норматива финансирования с учётом половозрастных коэффициентов, однако последние не являются объективными и искажают реальную ситуацию потребностей населения области в медицинской помощи.Поэтому в рамках региональной практики здравоохранения было решено пересмотреть коэффициенты стоимости медицинской помощи для различных половозрастных групп и рассчитать поправочные коэффициенты для отдельных муниципальных образований.

Анализ обоснованности применяемых коэффициентов был проведён на основе результатов метода «затраты-результаты».

Для исследования был использован классический алгоритм экономического анализа половозрастных и территориальных различий в финансовом обеспечении медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях отрасли, но с углублением оценочной составляющей в сопоставлении полученных в ходе расчётов коэффициентов с практически применяемыми.

Суть анализа состоит в вычислении относительных коэффициентов стоимости потребления медицинской помощи (аj) по каждой половозрастной группе на основе территориальных данных о расходах здравоохранения. Коэффициент стоимости потребления медицинской помощи половозрастной группой определяется отношением среднеобластных затрат на члена данной группы к средним затратам на жителя области, а также показывает, насколько отличаются затраты на члена данной половозрастной категории от затрат на «среднего» жителя области и характеризует ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи каждому члену половозрастного контингента. Результаты расчёта представлены в графе «рассчитанные с помощью метода «затраты-результаты». ⁷

Основываясь на результатах вычислений коэффициента, сделаем следующие выводы.

В отношении стоимости медицинской помощи для мужчин и женщин свойственны во многом сходные тенденции. Так, пик расходов ОМС приходится на половозрастную группу 2--5 лет, тогда как 35--40-летний возрастной интервал характеризуется минимальными затратами страховых средств как для мужчин, так и для женщин, а для половозрастных категорий старше 40 лет наблюдается устойчивая тенденция к повышению расходов, что объясняется ростом заболеваемости, сопутствующим естественному процессу старения. В возрастном промежутке от 20 до 25 лет заметен максимальный антагонизм показателей затрат ОМС в тендерном сопоставлении с большим значением женского коэффициента, что объясняется пиком родовой активности женщин, приходящимся именно на этот возраст.

Результаты сравнительного анализа, проведённого по контингентам мужского и женского населения в отдельности, позволяют утверждать, что существуют различия в структуре двух систем коэффициентов стоимости медицинских услуг.

Анализ стоимости потребления медицинской помощи возрастными группами в срезе мужского населения региона позволяет выявить довольно сходные тенденции в обеих системах показателей . Так, отрицательная динамика половозрастных коэффициентов проявляется в отношении возрастной категории от 2--5 до 10--15 лет (однако масштабы снижения не одинаковы), а динамика роста -- для групп от 20--25 лет и до 70 и старше, причём для возрастных контингентов от 35--40 лет и более наблюдается поступательный рост расходов на медицинскую помощь в обеих системах показателей.

Однако ярко выраженный, характерный пик затрат регионального здравоохранения, приходящийся на возрастную группу 2--5 лет, в рамках рассчитанных на базе метода «затраты-результаты» в системе коэффициентов стоимости ТФ ОМС не имеет места.

В отличие от показателей мужского населения, коэффициенты стоимости потребления медицинских услуг женщинами проявляют меньше согласованности.

Так, возрастные группы женщин от 0--2 до 35-- 40 лет демонстрируют различные направленности процесса, практически не содержащие сходных черт. В точке 35--40 лет наблюдается единственное абсолютное совпадение показателей, причём данная точка пересечения является началом сходных тенденций роста затрат ОМС как в реально применяемой, так и рассчитанной на базе метода «затраты-результаты» системе показателей. Наибольший разброс в значениях двух групп коэффициентов имеет место для возрастных категорий 2--5 и 20--30 лет, что свидетельствует о недостаточном учёте потребностей в медицинской помощи указанных групп населения в современных условиях финансирования.

Рассчитанные коэффициенты половозрастных затрат могут использоваться для корректировки финансовых потоков средств ОМС и средств бюджетов для муниципальных образований региона, что обеспечит распределение финансовых ресурсов на основе принципов экономической эффективности и социальной справедливости.

Значение половозрастных поправочных коэффициентов при реализации подушевого финансирования заключается в том, что они позволяют учитывать демографическую специфику отдельных районов области в процессе финансового обеспечения здравоохранения.

Для дальнейшего развития принципов подушевого финансирования в пилотных поликлиниках областей, применяющих этот метод, необходимо также нормативно закрепить право территориального фонда ОМС на увеличение подушевого норматива финансирования поликлиник за счет достигнутой экономии от снижения количества госпитализаций и внедрить систему стимулирования врачей первичного звена.

Заключение

Расходы бюджета осуществляются с помощью бюджетного финансирования и кредитования - системы предоставления денежных средств предприятиям, организациям и учреждениям на проведение мероприятий, предусмотренных бюджетом.

Изучая особенности бюджетного финансирования, мы рассмотрели три основных метода бюджетного финансирования: бюджетное финансирование, бюджетное кредитование и погашение долговых обязательств бюджета. Рассмотрели пять основных принципов и два способа бюджетного финансирования. Рассмотрели формы бюджетного финансирования, раскрывая такие понятия как ассигнования на содержание бюджетных учреждений, трансферты, инвестиции. Выяснили, кто является получателем бюджетных средств. Раскрыли механизм бюджетного финансирования, характеристики основных параметров элементов бюджетной системы, выяснили основные проблемы бюджетного финансирования.

Во второй части работы была рассмотрена такая отрасль бюджетного финансирования - как социальная сфера. Анализ этой проблемы показал, что финансирование социальной сферы является актуальной проблемой, в связи с ростом значения инфраструктуры. Финансирование социальной сферы идет в нескольких направлениях - это образование, культура, здравоохранение, социальное обеспечение и др. Необходимость совершенствования каждой из этих отраслей очевидна и рассмотрение политики, проводимой в данном направлении обязательно. Были, так же рассмотрены тенденции финансирования основных направлений социальной сферы и сделаны выводы о том, что одним из основных направлений совершенствования методики расчета норм и нормативов должно стать неукоснительное руководство и исполнение действующих нормативных правовых актов. А также увязка с принимаемыми сегодня мерами по стабилизации социально-экономического положения в стране, оздоровлению государственных финансов и упорядочению расходов бюджетных учреждений.

Расходы на обеспечение социальной политики не менее важны в бюджетном финансировании. Таким образом, совершенствование социальной помощи, социальной защиты населения, полномасштабная реализация государственной социальной помощи, эффективное использование финансовых ресурсов, направляемых на эти цели - это сложнейшая система организационных, экономических, методических и правовых мероприятий.

В третьей части работы рассмотрены основные направления совершенствования системы бюджетного финансирования на примере здравоохранения, затронута тема сбалансированности ресурсов и обязательств федерального бюджета, а также перспективы развития бюджетного федерализма.

Бюджетное финансирование является основной системой предоставления денежных средств предприятиям, организациям и учреждениям на проведение мероприятий, предусмотренных бюджетом. Изучение этого показателя необходимо для каждой страны.

Список литературы

1. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 21 октября 1994 г. Часть вторая or 22 декабря 1995 г. с изм. и доп. // СПС «КонсультантПлюс».

2. Конституция Российской Федерации с комментариями конституционного суда РФ. Издательство «Инфра-М», 2003г. с.200.

3. Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 гг.) // Российская газета. - 2003. - 2 сентября

4. Федеральные законы Российской Федерации «О федеральном бюджете Российской Федерации на 2000-2004 гг.». Федеральный закон от 31.12.1999 г; №227-ФЗ;от27.12.2000г № 150-ФЗ;от30.12.2001 г.№ 194-ФЗ;от24.12.2002г. № 176-ФЗ; от 23.12.2003 г. № 186-ФЗ // СПС «Консультант-Плюс».

5. Александров И.М. Бюджетная система Российской федерации: учеб. - М. «Дашков и К», 2007. – с.187-225.

6. Бабич А. М. Финансы и денежное обращение, кредит. – М.: Инфра, 2006.- с. 301-403

7. Бирюков А.Г. О сбалансированности консолидированных бюджетов Российской Федерации в 2004 году // Финансы. - 2004. - № 2. - С. 7-10.

8. Бюджетная система России: Учебник для вузов Под. ред. проф. Г.Б. Поляка. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004.-с.256-308.

9. Вахрин П.И. Бюджетная система Российской Федерации: Учебник. - Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2002.с.4-41,с. 213-318.

10. Гуревис А.В. Бюджетное планирование на уровне субъекта РФ.// Вестник Московского Университета. Сер.7 «Финансы и кредит», №2, 2006, с.4-11.

11. Гусев С.И., Швецов Ю.Г. Федеральное казначейство в системе бюд­жетного регулирования. - Новосибирск: Наука, 2004.

12. Колчина Г.А. Бюджетная система России. – М.: Бератор-Пресс, 2005.,с.1-

13. Лавров А.М. Среднесрочное бюджетирование, ориентированное на результаты: международный опыт и российские перспективы // Финансы. - 2004. -№3. -С. 9-14.

14. Леонтьев, В.E. Финансы, деньги, кредит и банки: учеб. пособие [Текст] /В.Е. Леонтьев, Н.П. Радковская. – СПб.: ИВЭСЭП, Знание, 2011. – 384 с.

15. Перекрестова Л.В., Романенко Н. Финансы и кредит. 4-е изд., стер. – М.: Академия, 2006. – с. 318-368.

16. Разживина Д.О. Некоторые вопросы совершенствования бюджетного процесса /Д.О. Разживина, А.А. Бовин// Сибирская финансовая школа. – 2011. – № 2. – С. 8-12

17. Финансы, денежное обращение и кредит: учеб. для вузов / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. – M.: Юрайт-М, 2009. – 450с .

18. Свиридов, О.Ю. Финансы: учеб. пособие [Текст] /О.Ю. Свиридов. – М.: ИКЦ «МарТ», 2009. – 480 с.

19. Финансы: учеб. [Текст] / Под ред. А.Г. Грязновой, Е.В. Маркиной. – M.: Финансы и статистика, 2011. – 504 с.

20. Финансы денежное обращение и кредит: учеб. пособие[Текст]/ Под ред. В.К. Сенчагова, А.И. Архипова.- М.: Проспект, 2009.-650с.

21. Финансы: учеб. [Текст]/ Под ред. В. В. Ковалева. – M.: TK Велби, Проспект, 2009. – 640 с.

Приложение

Таблица 1. Коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи половозрастными группами, aJ

Возрастной интервал	аj
	Применяемые Тф ОМС	Рассчитанные с пом. Метода «затраты-результаты»
	мужчины	женщины	Для мужч.	Для женщ.
0-2	1	0,5	1,57	1,395
2-4	0,7	0,35	3,06	2,715
5-9	0,37	0,3	1,35	1,232
10-14	1,3	0,25	1,04	1,051
15-19	0,22	0,3	1,19	0,905
20-24	0,26	0,35	0,53	1,275
25-29	0,2	0,4	0,44	1,208
30-34	0,2	0,4	0,44	0,961
35-39	0,25	0,45	0,46	0,437
40-44	0,35	0,5	0,52	0,675
45-49	0,45	0,55	0,68	0,860
50-54	0,5	0,65	0,95	1,032
55-59	0,65	0,7	1,242	1,117
60-64	0,75	0,85	1,218	1,014
65-69	0,8	0,95	1,414	1,245
70 старше	1,07	1,1625	1,720	1,256

1. 1 Колчина Г.А. Бюджетная система России. – М.: Бератор-Пресс, 2005.,с.25

2. 2 Вахрин П.И. Бюджетная система Российской Федерации: Учебник. - Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2002.с.4-41,с. 213-318.

3. 3 Александров И.М. Бюджетная система Российской федерации: учеб. - М. «Дашков и К», 2007. – с.187-190.

4. 4 Бирюков А.Г. О сбалансированности консолидированных бюджетов Российской Федерации в 2004 году // Финансы. - 2004. - № 2. - С. 7-10.

5. 5 Финансы, денежное обращение и кредит: учеб. для вузов / Под ред. М.В. Романовского, О.В. Врублевской. – M.: Юрайт-М, 2009. – 450с .

6. 6 Финансы денежное обращение и кредит: учеб. пособие[Текст]/ Под ред. В.К. Сенчагова, А.И. Архипова.- М.: Проспект, 2009.-650с.

7 Приложение, таблица 1.