9. Механизмы гибели клетки. Апоптоз: определение, причины развития, морфологические проявления. Основные отличия некроза и апоптоза.

Исход – рубцевание, инкапсуляция , киста.

Некроз - патологический процесс, возникает в результате прямого воздействия патогенного фактора (микроорганизм, гипоксия, токсические вещества и др.), нарушающего целостность мембраны клетки. Это приводит к массивному выбросу индукторов воспаления и к миграции иммунных клеток к очагу поражения. В резупьтате в зоне поврежденной клетки развивается септическое или асептическое {в зависимости от причины) воспаление. Морфологические проявления: При этом происходят характерные изменения, как в ядре, так и в цитоплазме. Ядро сморщивается, наблюдается конденсация хроматина (кариопикноз), затем он распадает-'. ся на глыбки (кариорексис) и растворяется (кариолизис). в цитоплазме происходят денатурация и коагуляция бепков. Мембранные структуры распадаются. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы и синтез АТФ в митохондриях, и вся клетка начинает страдать от нехватки энергии. Постепенно клетка распадается на отдельные глыбки, которые захватываются и поглощаются макрофагами. На месте в прошлом функ-

ционально активной клетки формируется соединительная ткань.

Апоптоз - это генетически запрограммированный путь клеточной смерти, необходимый в развитии многоклеточного организма и участвующий в поддержании тканевого гомеостаза.

Механизм:

1. Расщепление ядерной ДНК

2. Распад ядра на глыбки- кариорексис.

3. Клетка сморщивается и образует выпячивания, которые отделяются и образуют апоптические тела.

4. Фагоцитоз апоптических телец макрофагами.

Это физиологическая гибель клеток. Интенсивность апоптоза выше в начальные периоды онтогенеза, в частности во время эмбриогенеза, а во взрослом организме апоптоз продолжает играть большую роль лишь в быстро обновляющихся тканях

Значение апоптоза:

1. поддержание постоянства численности клеток;

2. определение формы организма и его частей;

3. обеспечение правильного соотношения

численности клеток различных типов;

4. удаление генетически дефектных клеток.

Факторами, инициирующими апоптоз, являются возрастание экспрессии генов -индукторов апоптоза (или угнетение генов-ингибиторов) либо повышенное поступление кальция внутрь клетки. Морфологические проявления: Апоптоз имеет свои отличительные морфо-логические признаки, как на светооптическом, так и на ультраструктурном уровне. Апоптотические клетки выглядят как округлые или овальные скопления интенсивно эозинофильной цитоплазмы с плотными фрагментами ядерного хроматина. Поскольку сжатие клетки и формирование апоптотических телец происходит быстро и также быстро они фагоцитируются, распадаются или выбрасываются в просвет органа, то на гистологических препаратах он обнаруживается в случаях его значительной выраженности.

*10.Стромально-сосудистые повреждения. Мукоидное, фибриноидное набухание, гиалиноз. Причины и механизмы возникновения, морфологические проявления, исходы, значение. Способы выявления. Понятие о метахромазии (по микропрепарату «гиалиноз рубца жёлтого тела яичника»). 

Стромально – сосудистые дистрофии развиваются в результате нарушения обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов.

Делят на: белковые, жировые, углеводные.

Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая дезорганизация соединительное ткани. Повреждающие факторы, воздействуя на соединительную ткань, разрушают связи с гликозаминогликанами. Вследствии распада межмолекулярных связей выявляется большое количество кислых мукополисахаридов. Высвобожденные реактивные группы диффундируют в пространство между волокнистыми структурами соединительной ткани. Вследствии этого нарастает осмотическое и онкотическое давление, увеличивается приток воды, происходит «набухание» ткани.

Самый существенный признак – изменение основного вещества при минимальных изменениях коллагеновых волокон. Наблюдается повреждение эндотелия микрососудов, заключающееся в просветлении матрикса цитоплазмы, набухании митохондрий, расщирении цистерн ЭПР.

Фибриноидное набухание – более глубокая степень дезорганизации соединительной ткани. Происходит нарастание деполимиризации кислых мукополисахаридов основного вещества. Отмечается деструкция коллагеновых волокон, они деформируются и пропитываются белками.

Коллагеновые волокна становятся гомогенными, образуют прочные комплексы с плазменными белками, теряют свою исчерченность и периодичность. Происходит формирование фибриноида, который состоит из плазменных белков, разрушенных коллагеновых волокон и белков иммунных комплексов. При окраске гематоксилином и пирофуксином по Ван-Гизону обнаруживаенся выраженное желто-оранжевое окрашивание. Фибриноидное набухание нередко заканчивается фибриноидным некрозом.

Исходы фибриноидных изменений: склероз и гиалиноз. Гиалиноз – в поврежденной ткани происходит беспорядочное отложение компонентов коллагена, потерявшего свою нормальную структуру, в результате вместо коллагена образуется гиалин. Например: а) фибриноидные изменения при ревматизме. Б) Рубцевание (склероз) может быть исходом физиологических (рубец желтого теля яичника) или патологических (некроз, тромбоз, кровоизлияние, воспаление) процессов. Рубцы подвергаются гиалинозу. В) в исходе плазматического пропитывания (при гипертонической болезни). Во время спазма артерий происходит гипоксия и повреждение стенки сосуда, плазма крови пропитывает стенки сосуда и накопление плазменных белком приводит к гиалинозу. Механизм развития: деструкция волокнистых структур и повышение тканево- сосудистой проницаемости в связи с ангионевротическими, метаболическими и иммунологическими процессами. Характер морфологических изменений: гиалин обнаруживается с субэндотелиальном пространстве, он оттесняет кнаружи эластическую пластинку, средняя оболочка истончается. В финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки. Исход: в большинстве случаев не благоприятный. Гиалиноз может подвергаться обызвествлению, разрыхлению и рассасыванию или ослизнению. Значение: и распространённый и местный гиалиноз могут стать причиной недостаточности органа. В рубцах он может не причинять особых расстройств.

*11. Амилоидоз: классификация, причины и механизмы возникновения, виды, морфологические проявления, исходы, значение. Способы выявления амилоида (по макропрепарату «амилоидоз печени»). 

Амилоидоз – стромально –сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушение белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества амилоида.

Амилод – представляет собой гликопротеид, основной компонент фибриллярные белки. Выделяют 4 формы белка, которые характерны для определенного типа амилоидоза:1) АА- белок 3)AL 4)AF 5)ASC1

Классификация: По причине:1)первичный(преимущественно поражение ССС, поперечно полосатых и гладких мышц, кожи. Непостоянство красочных реакций амилоидного вещества) 2)наследственный 3)вторичный (как осложнение туберкулёза, остеомиелита, лимфогранулёматоза, рака, ревматоидного артрита) 4)старческий (поражение ССС, головного мозга, островков поджелудочной железы.

По специфике белка фибрилл амилоида:1)AL-амилоидоз включает первичный амилоидоз и «плазмоклеточные дискразии». Всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов. 2) AA-амилоидоз включает вторичный и наследственный. Это также генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек. 3) AF-амилоидоз наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией, поражаются периферические нервы. 4) ASC1-амилоидоз старческий генерализованный или системный с преимущественным поражением сердца и сосудов.

По распространённости: 1)генерализованный 2) локальный

По клиническим проявлениям: кардиопатический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, APUD-амилоидоз и д.р.

Морфологические проявления: Для органа характерно увеличение размеров, деревянистая плотность, восковидный или сальный вид.

Амилоид в микропрепаратах выглядит как аморфная эозинофильная масса, которую можно дифференциировать от гиалина специальной окраской и характером накопления в ткани. При использовании красителя конго красный амилоид избирательно выкрашивается в красный цвет, однако для исключения ложноположительных результатов используют исследование в поляризованном свете.

Исход Неблогоприятный. Амилоидоклазия (рассасывание)– исключительно редкое явление при локальных формах амилоидоза.

Значение. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности.

Выявление Окраска генциановым или метиловым фиолетовым по Варшавскому и Проскурневой

Окраска конго красным

*12. Стромально-сосудистые изменения. Изменение количества липидов («жировые мезенхимальные дистрофии»). По макропрепарату «кожа с подкожножировой клетчаткой при ожирении» 

Нарушения липидного обмена условно подразделяют на нарушения обмена триглицеридов и нарушения обмена холестерина.

Нарушения обмена нейтральных жиров. Виды: системное увеличение количества липидов(накопления жира в капсулах органов); местное увеличение количества липидов (замещение жировой тканью скелетных мышц, при их атрофии); местное уменьшение количества липидов (в местах инъекций инсулина).

Морфологические изменения при ожирении: при гипертрофическом варианте жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов. При гиперпластическом варианте число адипозоцитов увеличено, но нет метаболических изменений. Механизм лежин в нарушении липолега и липогенеза, в пользу липогенеза.

Причины: неправильно питание, гиподимания, нарушение нервной и эндокринной регуляции.

Значение: определяет развитие тяжелых осложнений. Например, является фактором риска при ишемической болезни.

Нарушение обмена холестерина. Нарушение обмена холестерина и его эфиров лежат в основе – атеросклероза. В крови повышается количество липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что приводит к повреждению интимы сосудов и отложению в ней липопротеидов с высоким содержанием холестерина. В результате этого в интиме образуется жиробелковый детрит, затем разрастается соединительная ткань и формируется фиброзная бляшка, суживающая просвет сосуда.

*13. Нарушение обмена хромопротеидов ( гемоглобиногенных пигментов ). Гемосидероз и гемохроматоз: виды, причины, основные проявления, значение (по микропрепарату «гемохроматоз печени»). 

В условиях патологии при гемолизе эритроцитов наблюдается избыточное образование гемосидерина – гемосидероз. Общий или распространённый наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов и встречается при болезнях системы крови (анемии, гемобластозы), интоксикациях гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, бруцеллез, малярия), переливаниях иной группы крови, резус–конфликте. Разрушенные эритроциты и гемоглобин идут на постройку гемосидерина. Сидеробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы паренхиматозных органов, лимфатич. узлов. Сидерофаги не успевают поглощать гемосидерин и органы становятся ржаво-коричневого цвета. Местный - состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов. Сидеробластами и сидерофагами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий. В зависимости от условий развития местный гемосидероз может возникать не только в пределах гематомы, но и целого органа(гемосидероз легких, при ревматическом митральном пороке сердца)

Гемохроматоз

Первичный – связан с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки, что ведет в повышенному всасыванию пищевого железа, которое в виде гемосидерина накапливается в органах. Одновременно в органах увеличивается содержание ферритина. В коже и сетчатке меланина. Симптомы: бронзовая окраска кожи, сахарный диабет, пигментный цирроз печени.

Вторичный – приобретенная недостаточность ферментных систем, обеспечивающих обмен пищевого железа, что ведет к распространенному гемосидерозу. Причины: избыточное поступление железа с пищей, резекция желудка, хронический алкоголизм. Содержание железа повышено не только в тканях но и в сыворотке крови.

*14. Нарушение обмена хромопротеидов (гемоглобиногенных пигментов ). Гематины: виды, причины образования, основные проявления, значение (по макропрепарату «острые язвы желудка с кровоизлияниями»). 

Гематины представляют собой окисленную форму гемма и образуются при гидролизе оксигемоглобина.

К выявляемым в тканях гематинам относят: гемомеланин (малярийный пигмент), солянокислый гематин (гемин) и формалиновый пигмент.

Гемомеланин возникает из гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При малярии развивается гемомеланоз, так как малярийный пигмент подвергается фагоцитозу макрофагами селезенки, печени, костного мозга, головного мозга. Органы приобретают аспидно-серую окраску. В них так же наблюдается отложения гемосидерина.

Солянокислый гематин находят в эрозиях и язвах желудка, где он возникает под действием на гемоглобин ферментов желудочного сока и соляной кислоты. Область дефекта слизистой оболочки желудка приобретает буро-черный цвет.

Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в кислом формалине.

Гематопорфирин – флюоресцирующий пигмент, близкий по структуре билирубину, содержит железо, однако, не определяемое обычными гистохимическими методами. В норме в небольшом количестве содержится в крови и в моче, играет роль антагониста меланина и повышает чувствительность кожи к свету. При нарушении обмена порфирина увеличивается его содержание в крови (порфиринемия) и в моче (порфиринурия). Моча, содержащая большое количиство порфирина, становится красной. Пигмент обнаруживается также и в кале. Это состояние носит название порфирия. Причины порфирии: интоксикации (отравления свинцом, сульфоналом, барбитуратами); авитаминоз РР (при пеллагре); врожденные дефекты нарушения обмена – porphyria congenita. При порфирии развиваются более или менее тяжелые симптомы повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам. На открытых частях тела – на лице, на руках, шее возникают эритемы, пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией. Кости и зубы становятся коричневыми.

*15. Нарушение обмена хромопротеидов (гемоглобиногенных пигментов ). Желтухи: виды, причины, основные проявления, значение (по микропрепарату «печень при застойноё желтухе»). 

Билирубин – конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.  Билирубин формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. При разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема образуется биливердин, который затем восстанавливается в билирубин.  Билирубин транспортируется кровью в печень в  несвязанной форме (непрямой, или несвязанный билирубин)  в комплексе с альбумином (прямой, или связанный билирубин).  Непрямой (несвязанный) билирубин растворим в липидах. В печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой кислотой, формируя водорастворимый прямой (связанный) билирубин, который экскретируется клетками печени в желчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубин). В кишечнике благодаря бактериальной активности он преобразовывается в уробилиноген, который затем выводится одним из трех путей.  Пути выведения уробилиногена:  Непосредственно экскретируется с калом (как стеркобилин);  Экскретируется в желчь (энтерогепатическая циркуляция);  В норме в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилина.  Билирубин представлен красно-желтыми кристаллами. Для выявления его Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.  Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов называется желтухой.  Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи и склер) до резко выраженной, когда кожа приобретает интенсивное шафранно-желтое или темно-оливковое окрашивание. Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови. 

Желтуха может возникать при наличии следующих условий:  увеличенное образование билирубина;  уменьшенная экскреция печенью;  обструкция желчного протока. 

По механизму развития:

Надпеченочная желтуха характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом эритроцитов. Печень образует большее количество пигмента, однако вследствии недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в крови остается повышенным. Гемолитическая желтуха наблюдается при инфекциях, интоксикациях, при изоиммунных (ГБН) и аутоиммунных конфликтах. Она может развиваться при массивных кровоизлияниях, геморрагических инфарктах.

Печеночная желтуха возникает при поражении гепатоцитов, в результате чего нарушается захват ими билирубина и его экскреция. Такая желтуха наблюдается при остром и хроническом гепатитах, циррозах аутоинтоксикациях. Особую группу представляют ферментопатические печеночные желтухи, возникающие при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушены одна из фаз внутрипеченосного обмена билирубина.

Подпеченосная желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков, что затрудняет экскрецию желчи. Например при: желчнокаменной болезни, раке желчных путей, атрезии. Застой желчи приводит к разрыву желчных капилляров, развивается холемия (интенсивная окраска кажных покровов, явления общей интоксикации, понижение свёртывающей способности крови).

*16. Нарушения обмена хромопротеидов ( протеиногенных пигментов): виды, причины, основные проявления, значение (по микропрепарату «меланоз кожи»). 

Меланин синтезируется в меланоцитах. Из тирозина образуется ДОФА, который полимеризуется в меланин. Меланофаги и меланоциты содержатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочке глаза, в мягкой мозговой оболочке.

Виды: 1) Распространенный приобретенный гипермеланоз. Например при аддисоновой болезни(надпочечники), чаще туберкулезной и опухолевой природы. Обусловлен усиленной продукцией АКТГ в ответ на уменьшение адреналина. Также может быть при эндокринных расстройствах (гипогонадизм)2)Распространенный врожденный гипермеланоз связан с повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в пятнистой пигментации кожи и отека.3) Местный приобретенный меланоз толстой кишки, у людей страдающих хроническим запором, гиперпигментированные участки кожи при аденомах гипофиза, гипертиреодизме, сахарном диабете.4) Распространенный гипомеланоз или альбинизм связан с наследственной недостаточностью тирозиназы. 5) Очаговый гипомеланоз при нарушении нейроэндокринной регуляции меланогенеза, образовании ат к меланину, воспалительных и некротических поражениях кожи.