164. Осложнения травматических переломов: болевой шок, жировая эмболия, острая кровопотеря, развитие инфекции - и их профилактика.

Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недо­статочностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Травматический шок возникает: а) в результате механической травмы (раны, переломы ко­стей, сдавление тканей и др.); б) вследствие ожоговой травмы (термические и хими­ческие ожоги); в) при воздействии низкой температуры – холодовой шок; г) в ре­зультате электротравмы – электрический шок. Патогенез: В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами яв­ляются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипок­сии тканей. Имеет значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При мед­ленной кровопотере \ ОЦК на 20-30% вызывает заметное \ АД, а при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) – основное патогенетичес­кое звено травматического шока. Фазы шока: 1 – Эректилъная фаза – корот­кая, наступает сразу после травмы, хар-ся напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден. 2 – Торпидная фаза – заторможенность, \ АД, нитевидный пульс. 4 степени торпидной фазы шока.

I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст, кожные покровы бледные. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. П степень – больной заторможен, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90-70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, 110-120 в минуту, ЦВД понижено, Дыхание поверхностное Ш степень – состояние тяжелое: он адинамичен, затор­можен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, до 130-140 в минуту. САД 70-50 мм рт. ст. ЦВД ~ О или отрицательное. Прекращается мочевыделение. IV степень – преагональное состояние: кожа и слизистые обо­лочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс час­тый, слабого наполнения, САД - 50 мм рт. ст. и ниже. Лечение: первая помощь: 1 – остановка кровотечения (наложением жгута, тугой повязки, пере­жатием поврежденного сосуда), 2 – обеспечение проходимости дыхательных путей (повернуть голову пострадавшего набок, очистить полость рта, зпрокинуть его голову назад или вывести вперед нижнюю челюсть; возможно исполь­зование воздуховода), 3 – трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), 4 – адекватное обезболивание (ненаркотические – анальгин, кеторол; и наркотические анальгетики – промедол, омнопон; закись азота с О₂ 1:1), 5 – иммобилизация при переломах (шина), щадящая транспортировка.

165. Термические повреждения. Классификация. Определение глубины и площади ожогов. Прогноз течения. Первая помощь при ожогах.

Т яжесть ожога зависит от площади и глубины поражения.

Оценка площади поражения ожогом. Правильная оценка способствует выбору рационального метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие:

• Правило «девяток» (рис. 1). Согласно этому правилу площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея—9%, верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища—18%, задняя поверхность туловища—18%, нижняя конечность—18% (бедро — 9%, голень и стопа—9%), на- ружные половые органы—1%;

• Правило «ладони» (рис. 2) — при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне по- верхностных ожогов применяется правило «ладони». Раз- мер ладони взрослого человека составляет 1% от всей поверхности кожи - То есть легко приблизительно подсчитать площадь ожогов.

Определение глубины ожога осуществляется согласно классификации, принятой XXVII съездом хирургов (1961). Разделение ожогов на поверхностные (I, II, Ша степени) и глубокие (Шб и IV степени) прежде всего обусловлено возможностью восстановления при поверхностных ожогах кожного покрова путем самостоятельной эпителизации. Обычно встречается сочетание поверхностных и глубоких ожогов, поэтому важно как можно раньше определить глубину поражения (рис. 37): I степень— гиперемия кожи; II степень—отслойка эпидермиса с образованием пузырей; Ша степень — омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез; Шб степень — гибель всей дермы; IV степень—некроз кожи и расположенных под ней тканей.В первые часы и дни после травмы трудно диагностировать глубину поражения. Ориентировочно в первые двое суток для определения степени повреждения можно исследовать болевую чувствительность: при поверхностных ожогах она сохранена или несколько снижена, при глубоких, как правило, отсутствует. При глубоких ожогах конечностей имеется отек непораженных нижележащих отделов. Уточнить глубину поражения в первые дни после травмы можно методом инфракрасной термографии: область глубокого ожога характеризуется снижением теплоотдачи. Точно диагностировать глубину поражения можно на 7—14-й день после травмы.

Прогнозирование тяжести ожога у взрослых ориентировочно имеет значение правила «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60—про гноз благоприятный; 61 — 80 — прогноз относительно благоприятный; 81 — 100 — сомнительный; 101 и более — неблагоприятный .Более точным является индекс Франка. При его вычислении следует учитывать площадь и глубину поражения. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утяжеляет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому, если \% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог — к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составляет менее 30 единиц, относительно благоприятный— 30—60 единиц, сомнительный — 61—90 единиц и неблагоприятный—более 90 единиц

Общие принципы лечения и реанимации при ожогах. Реанимация обожженных в состоянии шока должна начинаться при оказании первой помощи и продолжаться в условиях стационара. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить: 1) покой, наложение повязок; 2) введение анальгетиков и антигистаминных препаратов, во время транспортировки при обширных ожогах — введение фентанила и дроперидола, ингаляция наркотических средств в сочетании с кислородом; 3) борьбу с общим охлаждением (укутывание, теплое питье, грелки); 4) компенсацию плазмопотери (прием щелочных растворов, парентеральное введение жидкостей).

В стационаре больного помещают в противошоковую палату. Основной задачей является восстановление показателей гемодинамики и восполнение потери жидкости: 1) назначение анальгетиков и обезболивающих средств, введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен), назначение фентанила и дроперидола; 2) улучшение деятельности сердца (сердечные гликозиды); 3) улучшение микроциркуляции (назначение эуфиллина, внутривенное введение дроперидола и 0,25% раствора новокаина); 4) применение при восполненном объеме жидкости в тяжелых случаях шока гидрокортизона (125— 250 мг) или преднизолона (60—90 мг); 5) ингаляции кислорода; 6) нормализация функции почек (маннитол, лазикс — в легких случаях, внутривенное введение 20% раствора сорбитола—в тяжелых), 7) раннее назначение бактериофага, стафилококкового анатоксина; 8) инфузионно-трансфузионное лечение: введение цельной крови, препаратов плазмы крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин, фибрин), средств, нормализующих гемодинамику (полиглюкин, полидез, желатиноль, реополиглюкин), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез, поли дез), водно-солевых растворов (10% раствор глюкозы, ацесоль, дисоль, трисоль, лактосол).

Следует учитывать, что наибольшие потери жидкости при ожогах происходят в первые 8—12 ч и продолжаются около 2 сут. При обширных ожогах потеря плазмы достигает 6—8 л в сутки и более. Суточные потери белка составляют 70—80 г и более.Эффективность лечения ожогов контролируется на основании клинических данных, показателей гемоглобина, гематокрита, существенное значение имеет сравнение показателей центрального венозного давления и почасового диуреза.