Домашние задания в когнитивно-поведенческой психотерапии
Наиболее типичные варианты домашних заданий.
1. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей (относящихся к проблеме). Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой.
2. Список удовольствий, которые может получать пациент независимо от другого человека.
3. Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии.
4. Прослушивание кассеты с записью занятия. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии.
5. Написание автобиографического отрывка.
6. Практика приемов совладания, релаксации.
7. Графики изменений настроения в течение дня.
8. Чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме.
9. Заполнение опросников.
10. Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения.
Методы когнитивно-поведенческой психотерапии.
Остановимся подробнее на наиболее широко распространенных поведенческих и когнитивных приемах.
Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому.
Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как вспомогательные методы для проведения поведенческой психотерапии.
Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткий вариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены. Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на подлокотниках. Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом напряжение выполняется на вдохе. Пациент внушает себе ощущение тепла. Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время максимального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление иррадиирует по всему телу.
Каждое упражнение выполняется 2 раза.
1) Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что вы выдавливаете из сжимаемой сосульки воду.
2) Мышцы рук. Руки вытянуты вперед, пальцы растопырены. Необходимо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.
3) Плечи. Как бы дотянуться плечами до мочек ушей.
4) Грудь —спина. Перекрестить лопатки.
5) Живот. Сделайте свой живот каменным, словно отражаете удар.
6) Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.
7) Голени, бедра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.
8) Верхняя треть лица. Удивленное лицо, сморщить лоб.
9) Средняя треть лица. Скосить глаза, сморщить нос.
10) Нижняя треть лица. «Улыбка Буратино» — отвести уголки рта до
ушей.
11) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю»,
Первые три занятия проводятся последовательно со всеми одиннадцатью
группами.
Методы самоконтроля. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие. Методы самоконтроля могут применяться в различных областях — при трудностях в работе и в обучении, при состояниях зависимости, нарушениях пищевого поведения, страхах и фобиях. Они помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку.
В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение (ведение дневника поведения); внешний контроль за стимулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорийные продукты); самовознаграждение (когда удалось достичь поставленнной цели); релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуляции поведения); способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т. д. Наконец, пациент может переходить к самостоятельному осуществлению таких техник, как конфронтация в реальной обстановке или когнитивное переструктурирование. Остановимся подробнее на некоторых приемах.
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Для подростков важно научиться проводить функциональный анализ их проблем.
Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Д. Мейхенбаум (1977) разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу. Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» страху, агрессии, и другим нарушениям поведения. Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».
«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».
«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта.
а. Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об
этом — только разрушать себя».
б. Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это
оказалось не так страшно, как я думал».
Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте клиенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации клиент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, аналзируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций клиенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей.
Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скрытого моделирования. Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!». Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «СТОП» представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у клиента что-то получилось хорошо.
Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. Отвечая на подобные вопросы, у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен.
Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь клиентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Клиент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, а клиент не чувствовал себя высмеянным. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.
Преимущества и недостатки. Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок помогает клиентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы.
Исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий. Многие клиенты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером является отсутствие выбора у суицидальных пациентов. Они видят свои перспективы и альтернативы столь ограниченно, что среди их выборов смерть может быть самым легким и простым выходом. Данная когнитивная стратегия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы «мозгового штурма», аргументация и контраргументация, ролевые игры со сменой ролей (например, психотерапевт играет роль депрессивного клиента).
Парадоксальные приемы. Использование юмора. Эмоциональные расстройства в большей степени возникают у людей, воспринимающих жизнь как вереницу проблем. Юмор относится к существенным человеческим проявлениям, он дает возможность пациенту занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе — и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой.
Юмор помогает индивиду смеяться над собой и, таким образом, принимать себя с собственной уязвимостью и подверженностью ошибкам; позволяет высветить множество иррациональных убеждений клиента в безопасной, приемлемой манере; обеспечивает новыми данными и потенциально лучшими решениями, менее драматическим, действенным путем; облегчает монотонность и «сверхсерьезность» многих повторяющихся и дидактических моментов, которые очевидны для любой психотерапии; остро прерывает некоторые старые, дисфункциональные привычки мышления и создает условия для использования новых, более эффективных способов реагирования и поведения; служит отвлекающим моментом, который, по меньшей мере, может «отключить» от самокопания и навязчивых идей; позволяет выйти на проблему клиента, снять страх перед ее решением.
Смех, возникающий у клиента, является антиподом страха и агрессии. Психотерапевт, использующий техники юмора, должен иметь устойчивый рабочий альянс с клиентом, достаточно времени для занятий, хорошую интуицию — когда применять юмор и парадоксальные приемы, а когда сделать паузу.
Остановимся на некоторых парадоксальных приемах.
1. Переоценка, изменение способа восприятия темы — рефрейминг (refraning). Цель этого приема — изменить восприятие какого-либо негативного события на позитивное.
2. Предписания. Предписание симптома — известный метод парадоксальной интенции Франкла [Frankl V. E., 1973]. Пациенту, испытывающему страх смерти (соматически здоровому), предлагается умереть несколько раз на этом месте, прямо сейчас. Другой способ предписания заключается в обратном воспроизведении симптома. Если тики начинаются с мигательных движений, а заканчиваются подергиванием плеча, то пациенту рекомендуется выполнить их перед зеркалом в обратной последовательности. Предписываются и два несовместимых действия (реципрокная ингибиция), например, прогулка в приятном обществе при страхе открытых пространств.