Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса когнитивно-поведенческой психотерапии .

Поведенческий и проблемный анализ считается первой и наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для появления /исчезновения поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Характеристика места — улица, дом, школа — это чересчур глобальное описание. Необходима более тонкая дифференцировка. Например, в случае фобии ответов у доски: «Когда просыпаюсь, я еще спокоен, но через 30 минут во время завтрака появляется беспокойство и напряжение. Еще через 15 минут, когда я надеваю пальто, я уже боюсь... А рядом со мной уже никого нет. Апогей страха, конечно, уже у доски, когда (как мне кажется) все глаза смотрят на меня».

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей. Правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания клиента реалистичными? Не основана ли точка зрения клиента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение клиента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства.

Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения.

В качестве задач клинического интервью можно назвать и такие, как демонстрация пациенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов; подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии; установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладания со стрессорами; выяснение «условной приятности» симптома; получение информации о мотивации клиента к изменениям; подробный анализ влияния микросоциального окружения; психопатологическое исследование, поиск ресурсов личности.

Поиск ресурсов может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее клиента. Обсудив проблему, психотерапевт активно подкрепляет любую находку клиента относительно возможности ее разрешения. Варианты вопросов: «Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз Вы постояли за себя? Когда Вы последний раз получали удовольствие без чьей-либо поддержки? Делали ли Вы что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем Вы достигли большего, чем ваши друзья?». Поиск ресурсов основан и на признании компетентности клиента. Клиентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом с трудом догадываются. Образец вопроса: «Предположим, что Ваш друг с проблемой вроде Вашей пришел к Вам за советом. Что бы Вы ему сказали?».

Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта — сделать клиента активным участником процесса психотерапии на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческой психотерапии — установление партнерских отношений между клиентом и психотерапевтом.

Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление клиента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификация его с родителем, если он пытается контролировать клиента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами.

Иная проблема «психотерапевтического обучения» — определение и усиление мотивации клиента на него. Для усиления мотивации к лечению применяются следующие приемы:

— совместное определение целей и задач психотерапии; важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;

— составление позитивного плана действий, его доступность для каждого клиента, тщательное планирование этапов;

— проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

— усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует составление «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии.