№ 5 Мужчина 32 лет, военнослужащий. В клинический стационар поступает по направлению поликлиники с диагнозом "Гипертоническая болезнь, II ст., ишемическая болезнь сердца".

Длительность заболевания в целом 1.5-2 года. Первый эпизод развился после острого психоэмоционального напряжения – внезапно возникла резкая головная боль пульсирующего характера, сердцебиение, дрожь, схваткообразная боль в животе, позывы на стул и полиурия, в этот же момент зафиксировано повышение АД до 180 и 120 мм рт. ст. Был госпитализирован с диагнозом "гипертонический криз" и через 5 дней выписан из больницы по собственному желанию. Далее его состояние ухудшалось – беспокоило почти постоянное ощущение сердцебиения, головные боли, иногда схваткообразные боли в животе, похудание, тревожные сны, последние несколько месяцев – длительные кардиалгии: при обращениях к врачу всегда фиксировалось повышение АД: 160 и 100 – 180 и 110 мм рт. ст., а также изменения на ЭКГ – отрицательные Т в левых грудных отведениях. Наряду с этим, наблюдалось еще 3-4 гипертонических криза с повышением АД до 230 и 140 мм рт. ст. и симптоматикой, аналогичной первому.

В прошлом – здоров. Физически – хорошо тренирован. Не курит, алкоголь не употребляет. Семейная и служебная ситуации – спокойные. Мать страдает гипертонической болезнью с 50-летнего возраста.

При осмотре: Правильного телосложения, несколько пониженного питания, гипергидроз кожи туловища. Со стороны легких – без патологии. Границы сердца расширены влево, пульс 92-98 уд. в мин., ритм правильный, пульсация на всех артериях сохранена, АД 170 и 130 мм рт. ст., тоны сердца громкие, легкий систолический шум на верхушке, акцентирован II тон на аорте. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Щитовидная железа не увеличена. Со стороны ЦНС – без патологии. Легкий тремор пальцев рук.

Общий анализ крови: гемоглобин 15.0 г%, эритроциты 5.2 млн., лейкоциты 8800, лейкоцитарная формула – без особенностей, СОЭ 17 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.023, реакция – кислая, белок – нет., сахар – следы, осадок – норма.

ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка, депрессия ST и отрицательные T в отведениях V_5-6.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легкие без патологии, увеличение левого желудочка.

1. Феохромоцитома

Несмотря на то, что больному уже поставлен диагноз "гиперто­нической болезни II ст.", к чему были определенные предпосылки, в том числе отягощенная по материнской линии наследственность, не будем спешить с ним соглашаться, ведь в течении заболевания на­блюдается целый ряд симптомов, никак не входящих в программу течения "эссенциальной артериальной гипертензии", то есть гипер­тонической болезни.

Констатируем факты; I) у больного стабильная диастолическая артериальная гииертеизия (уровень ДАД iOO—120ммрт. ст.); 2) на фоне стабильной артериальной гипертензии несколько раз возникали кри­зы с повышением АД до 230 и 140 мм рт. ст.; 3) криз протекает с силь­ной головной болью, сердцебиением, дрожью, полиурией, что дает ос­нование характершовать его как "симпатоадреналовый". Формально можно было бы говорить о "гипертонической болезни кризового тече­ния" либо "гипертонической болезни с симиатоадреналовыми криза­ми", что вообще-то не является редкостью, хотя свойственно преиму­щественно женщинам (особенно находящимся в климаксе). Отметим следующее чрезвычайно важное обстоятельство: признаки "гиперад-реналинсмии" прослеживаются не только во время криза, но и вне его — постоянное серднебиение, тревожные сны, похудание, кардиалгии и изменения ЭКГ Помня о том, что в каждом случае артериальной ги­пертензии диагноз "гипертонической болезни" может быть поставлен лишь после исключения симптоматических артериальных гипертен­зии, особенно при наличии симптомов, не типичных для собственно гипертонической болезни, подвергнем диагноз поликлиники пере­смотру. Сформулируем вначале только синдромный диагноз; "синд­ром артериальной гипертензии неясного генеза". Зададимся вопросом: какой из известных симптоматических артериальных гипертензии в наибольшей степени соответствует клиническая картина заболева­ния у нашего пациента? Ответ однозначен — феохромоцитоме, опухо­ли мозгового слоя надпочечников с гиперпродукцией катехоламинов.

Кстати, обратим внимание на еще один "малый" признак — наличие в моче следов сахара. Можно полагать, что имеется и гипер­гликемия (уровень сахара в крови еще не исследовали). Известно, что выявление гипергликемии, особенно во время криза, является весьма важным для клинического диагноза феохромоцитомы.

Итак, наш предварительный диагноз должен быть подтвержден:

а) обнаружением увеличенной в 8—10 и более раз мочевой экскреци­ей адреналина, норадреналина и ванилил-миндальной кислоты;

б) обнаружением опухоли надпочечника методом компьютерной то­мографии (определенные затруднения могут возникнуть при вне-надпочечниковой локализации опухоли). Метод лечения — единст­венный — оперативный.

№ 15 Женщина 62лет, пенсионер, сельский житель.

Жалобы – резкая слабость, потливость, повышение температуры по вечерам до 38.2^оС, утром 37.4^оС, похудание, плохой аппетит, боли в костях, наклонность к образованию синяков на теле.

Восемь лет назад отметила тяжесть и тупые боли в левом подреберье, обратилась в районную поликлинику. После исследования крови был поставлен диагноз "заболевания крови". В последующие годы около пяти раз стационировалась в терапевтическое отделение, лечилась "какими-то таблетками". Каждый раз выписывалась с улучшением. Последнее ухудшение состояния около месяца, за который развились выше названные симптомы.

При осмотре: Состояние больной средней тяжести, температура тела 38.6^оС, пониженного питания, бледна, кожа влажная, множественные геморрагии. Умеренно увеличены подмышечные и надключичные лимфоузлы, безболезненные, плотноэластической консистенции. Пульс 100 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, АД 160 и 70 мм рт. ст. Выслушивается громкий систолический шум на верхушке и над проекцией клапана аорты, перкуторно – сердце умеренно увеличено влево. Над легкими физикально – без патологии. Живот мягкий, значительно уплотнены и увеличены печень и селезенка (примерно на 8-10 см выступают из-под соответствующих реберных дуг), слегка болезненны.

Общий анализ крови: гемоглобин 7 г%, эритроциты 2.0 млн., цветовой показатель 0.9, ретикулоциты 4‰, тромбоциты 50000, лейкоциты 20000; лейкоцитарная формула: бласты 25%, промиелоциты 14%, миелоциты 7%, юные 5%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 20%, базофилы 2%, эозинофилы 3%, лимфоциты 12%, моноциты 7%; СОЭ 30 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1.020, белок – следы, в осадке много уратов.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево, сглаженные Т во всех отведениях.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: увеличение левого желудочка сердца, аорта расширена, уплотнена, в легких справа в области верхушки – плотные фиброзные очаги, правый диафрагмальный синус не раскрывается при дыхании.