Задача 6.
1. Бер-ть 38 нед, Гестоз. Интранатальная смерть плода. Начавш гистопат разрыв матки. Сост тяжелое
2. отсут расслабл матки вне схваток, выраж бол с-дром, в/у гипоксия и смерть плода, кровян выделения, пальпируемая болезн припухлость в дне матки. АД при пост 140/100, отеки III ст.
3. реанимац противошок мероприятия, растворы, введение кристаллоидов > 1.0 л+ГиперХАЕС (7,2% NaCl 250 мл) +До 30 мл/кг ГЭК 130/0,42 130/0,40 (Венофундин,Волювен)+ СЗП 30.0-50,0 мл/кг + Перфторан 20-30 мл/кг + Отмытые эритро,
Интубационный наркоз
4. Роженица с начавш разрывом матки нетранспортабельна. Родоразреш на месте.
5. пульскоксиметрия, мониториг АД, ЦВД, диуреза
6. Выбор опер метода родоразреш зависит от акуш ситуации (КС, плодоразруш опер). Соверш разрыв матки требует немедл чревосечения без предварительного удаления плода.
7. Протокол ИТ:
- Стартовый препарат Гипер НАЕS – 250,0
- Кристаллоиды : коллоиды – 1,0 : 1,5 (30,0-50,0 мл/кг)
- СЗП – 30,0-50,0 мл/кг
- Инотропная / вазопрессорная поддержка (дофамин, дофамин / адреналин), не
рекомендована доза дофамина > 10,0 мкг/кг/мин.
-ГКС (Целестон – 24,0 мг/сутки)
- АБ (Меронем – 3,0-4,0 г/сутки)
- ИПП (Лосек – 40,0 мг/сутки)
- Анестезиологический компонент: общая анестезия + ИВЛ, индукция – кетамин,
базис-наркоз (фентанил / кетамин), миоплегия (тракриум)
- ИВЛ, опасность развития отека легких
8. со ст матери: геморр шок, ДВС-с-дром, плода: смерть
При гипокоаг фазе ДВС - СЗП 30 мл/кг. Скорость трансфузии СЗП >=1000–1500 мл/ч, при стабилизации коагул показателей скорость уменьшают до 300–500 мл/ч. Цель примен СЗП — нормализация АЧТВ.
Ингибиторы протеолиза – контрикал до 1000 000 ед/сут. !!!
Криопреципитат, содержащий фибриноген и фактор VIII 10-20 мл
Задача 7.
1. Бер-ть 1, Роды 1. Плоскорахитич таз- II-III степень сужения. Клин узкий таз–III cт. II период родов. Выпадение петель пуповины. Интранатальная гибель плода. Острый хорионамнионит в родах. СИРС?
2. несоотвествие размеров головки плода размерам таза, темп 38,5, гноевидн выдел, окраш меконием
3. краниотомия, удаление ГМ, извлечение плода, ручное отделение плаценты. мертвый плод, СИРС, длительный безводный период = противопоказание для КС.
4. операционная
5. ЦВД (5-8см вод столба), группы крови, б/х анализов, ОАМ, почасового диурез, прокальцитонинового теста:
- Сепсис – 0,5-2нг\мл
- Сепсис с ПОН - 2нг\мл
- Септический шок >10нг\мл
КТГ, УЗИ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, время свертывания крови(венозной 5-10мин), длительность кровотечения (2-3 мин),
концентрация фибриногена(2-4г/л) и протромбина(80 – 100%),
АЧТВ(30 – 40сек), МНО(0,8 – 1,3), АТ III(75-115%), агрегация тромбоцитов(14-18сек),
ВА( 0,8–1,2 усл. ед.), D – димер(до 250 нг/мл),
РКМФ (3,38-4,0 мг%), плазминоген(80-120%).
Трансферрин(2, 0-4, 0 г/), ферритин(10 - 120 мкг/л), общая железосвязывающая способность крови(норма 45-75 мкмоль/л).
6. подготовка 30-40 мин.
7. В первые 30 мин вводятся 1000 мл крист или 500 мл ГЭК 130 Кдт. Средний объем инфузии – 2000-3500 мл/сутки
– норадреналин 2-20 мкг/мин
– допамин 5-20 мкг/кг/мин
8. Гипотония матки, травмы мягких тканей родовых путей, коагулопатическое кровотечение, септический шок. Необ-мо опорожнение МП катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). утеротоники{окситоцин, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюконата или кальция хлорида. Раннее вставание (спустя 4 - 5 ч после родов под контролем акушерки) является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Гн-септи ТЭ осложн с целью их профилактики – цефалоспорины IY (максипим 4 г в сутки с метронидазолом и НМГ – клексан 80 мг в сутки 5-7 дней.
Задача 8.
1. Бер-сть I 36-37 нед. Гестоз тяжелой степени, преэклампсия.
2. АГ, отеки, протеинурия, гол боль, ощущение тяжести в обл лба и затылка, р-во зрения в виде мелькания мушек перед глазами, возбуждена. Госпитализация в палату интенсивной терапии!!!
3 . патогенез преэклампсии: эндотелиоз -> развит хр ДВС, генер сосуд спазм,наруш капилл кровотока, гипоксией тканей, сосуд прониц, снижением ОЦК=>гиповолемии с последующим развитием АГ.
4. ДИФ: КРИТЕРИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ
− сАД больше 160 мм рт. ст. или дАД больше 110 мм рт. ст.;
− САД выше 120 мм рт. ст.;
− быстро нараст протеинурия (более 3 г/24 часа);
− олигурия менее 400 мл/24 часа;
− с-мы пораж ГМ или зрит р-ва;
− отек легких или цианоз.
В приемном покое (CITO!)
• ОАМ (белок норма <0,033г/л);
• ОАК (гемоглобин120-140г/л, тромбоциты140-400тыс, время свертывания2-4мин).
В стационаре
• б/х (мочевина 2,8-7,1ммоль/л, креатинин 40-73мкмоль/л, АЛТ 7-35Е/л, АСТ 10-20Е/л);
• коагулограмма (тр-циты 140-400тыс, фибриноген 2,6 – 5,6г/л, МНО 0,8 – 1,2, АЧТВ 28-38сек, РФМК до 5,1мг/100мл, время свертывания 2-4мин, антиромбин 3 80-120%);
• КТГ, УЗИ + допплерометрия;
• влагалищное исслед
5. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отс эфф-та - экстр родоразреш. При стабилиз сост и купир с-мов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.
1. Мониторинг.
2. “Bed rest” – наркот анальгет, (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).
3. − 6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);
− 6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);
− Кристаллоиды (KMg аспарагинат).
4. сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут).
Контроль:
− ПД более 30 мл/ч;
− ЧДД более 14-16;
− коленные рефлексы сохранены.
при неэфф-сти сульфатом магния:
− верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;
− периф вазодилататоры (изокет, перлинганит) (отек легких, высокие цифры ЦВД);
− антагонисты Са+ (коринфар-ретард);
− ингибиторы АПФ (эналаприл);
− β-блокаторы (эгилок, нормодипин);
− α-метилдопа (допегид)
5. Диуретики при
− ОПН;
− анасарка (ОЦК восполнен).
6. − мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.
− неинвазивное измерение АД и ЧСС;
− ЭКГ;
− пульсоксиметрия - SpO2.
6. Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.