Стационарного больного

Дата и время поступления ____________________________________________________

Отделение ________________________________________ Палата № ________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)____________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________

2. Пол ______________________

3. Возраст ____________________________ (полных лет; для детей: до 1 года – месяцев,

до одного месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________

5. Место работы, профессия или должность _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(группа инвалидности, ИОВ – да, нет подчеркнуть)

6. Кем направлен больной ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________

(название лечебного учреждения)

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения __________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз предварительный __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Диагноз клинический______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата установления__________________________________________________________

Куратор ______________________________________________

Дата _________________________________________________