1.3. Классификация первичной отслойки сетчатки

На практике себя оправдала классификация М. М. Краснова, предложенная в 1966 г. Согласно этой классификации, отслойки сетчатки 1 категории полностью мобильны, расправляемость сет­чатки хорошая, тракция со стороны стекловидного тела выражена слабо. После 3—4 дней постельного режима сетчатка прилегает в области разрыва к сосудистой оболочке. Фиксированные склад­ки сетчатки и шварты в стекловидном теле отсутствуют.

б

в

г

д

е

з

а

Рис.20. Стадии тяжести отслойки сетчатки по международной классификации:

а) 1-ая стадия тяжести — стадия А; б) 2-ая стадия тяжести—стадия В; в) 3-я стадия тяжести — стадия С (С-2); г,д) 4-ая стадия тяжести — стадия Д (Д-1); е, ж) стадия Д-2-з, и) стадия Д-3.

Отслойки сетчатки II категории характеризуются тракцией со стороны стекловидного тела. После 3—4 дней постельного режима сетчатка частично расправляется, но полностью в месте разрыва не прилегает. Отмечаются шварты стекловидного тела, соединен­ные с клапаном разрыва, а также отслойка его стекловидной пластинки. Фиксированные складки сетчатки отсутствуют.

При отслойке сетчатки третьей категории имеются выражен­ные тракционные изменения со стороны стекловидного тела. Сет­чатка не обнаруживает тенденции к расправлению даже после длительного постельного режима. Грубые фиксированные складки мало подвижны при движениях глаза. Прогресс в лечении от­слойки сетчатки внес лишь небольшие коррективы в эту схему. Так, например, развитие лазерной хирургии позволило значитель­но расширить показания к применению лазеркоагуляции при на­личии контакта сетчатки с сосудистой оболочкой в области раз­рыва. Стремительно развивается и новое направление — эндовитреальная хирургия. С учетом этого были предприняты попытки изменить классификацию отслойки и в связи с этим модифициро­вать схему выбора оперативных приемов при отслоении ретины (33). Однако, несмотря на введение целого ряда дополнительных характеристик отслоек сетчатки, не был решен основной вопрос, а именно — объективизация степени тяжести отслойки сетчатки. Существующие определения «отслойка лишь частично мобиль­ная», «тракция со стороны стекловидного тела выражена слабо», «имеются выраженные тракционные изменения со стороны стекло­видного тела» или «грубые фиксированные складки» делают оценку степени тяжести отслойки сетчатки весьма субъективной. От­сюда возникают трудности в сопоставлении результатов хирур­гического лечения, сравнимости отдельных методик и полученных результатов. С целью унификации признаков, характеризующих тяжесть отслойки сетчатки, а также облегчения сопоставимости результатов лечения отслоек сетчатки в различных клиниках меж­дународным обществом ретинологов в 1983 г. была предложена новая классификация отслоек сетчатки, где в качестве основного критерия тяжести был принят пролиферативный компонент. Дей­ствительно, элемент пролиферативной фиброплазии на границе коркового слоя стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки является определяющим в течении отслоечной болезни. В нелеченных случаях именно этот компонент приводит к терминальной стадии отслойки сетчатки — «воронкообразной» форме. При фотокоагуляционном или хирургическом лечении отслойки ретины компонент пролиферативной ретинопатии приво­дит к образованию массивных преретинальных или ретроретинальных мембран, обусловливает ретинальную тракцию и в конечном итоге к рецидивам и возникновению фиксированных складок в макулярной зоне, значительно понижающих остроту зрения даже в случае полного прилегания отслоенной сетчатки. Крайним проявлением пролиферативного синдрома является возникновение «воронкообразной» отслойки сетчатки, ранее входившей в синд­ром массивной витреоретинальной ретракции (МБР). Несомненно также, что и эта классификация не лишена недостатков, однако позволяет более четко выделить основной фактор, определяющий тяжесть течения отслойки сетчатки.

По новой классификации, при отслойке сетчатки можно выде­лить 4 стадии пролиферативного компонента: А) «минимальная», характеризующаяся наличием помутнений в стекловидном теле и гранул пигмента в нем; В) — «умеренная» стадия, характеризу­ющаяся сморщиванием внутренней поверхности сетчатки, закру­чиванием краев разрыва, ригидностью сетчатки, возникновением многочисленных деформаций мелких ретинальных сосудов, на ко­торых возникают перегибы, придающие сосудам зигзагообразную форму; С) — «выраженная» стадия, ведущим компонентом кото­рой является наличие фиксированных ретинальных складок на всю толщину сетчатки. Стадия С подразделяется на 3 подстадии: С-1 — фиксированные ретинальные складки занимают один квад­рант, С-2 — два квадранта, С-3 — три квадранта. Д — «массив­ная пролиферирующая витреоретинопатия» с наличием фиксиро­ванных ретинальных складок в 4 квадрантах: Д-1 — с образова­нием широкой воронки; Д-2 — с узкой воронкообразной отслой­кой (когда видна передняя граница воронки при офтальмоскопии лупой 20Д с углом охвата в 45°); Д-3 — закрытая воронка, когда зрительный нерв не виден из-за сросшихся складок сетчатки (рис.20). При прохождении отслойки сетчатки через все стадии предполагается, что патогенез пролиферирующей витреоретинопатии проходит следующие ступени: 1. миграция клеток пигмент­ного эпителия или глии на поверхность сетчатки и стекловидного тела; 2. пролиферация этих клеток; 3. образование мембран; 4. сокращение мембран; 5. экстрацеллюлярная продукция коллагена; 6. образование фиксированных складок сетчатки и ригидных витреальных мембран.