4.5. Повторные оперативные вмешательства

Показания к повторной операции:

1. Обнаружение при первых осмотрах несовпадения вала вдавления с разрывом (т.е. расположение разрыва в стороне от вала вдавления) и вследствие этого отсутствие контакта сетчатки с хориоидеей даже после постельного режима.

2. Нахождение нового неблокированного разрыва, особенно расположенного центральнее вала вдавления в сочетании с неприлеганием сетчатки после постельного режима.

3. Сохранение пузыря отслойки и его прогрессирующее увеличение при отмене постельного режима. При этом не рекомендуется откладывать операцию на длительный срок во избежание необратимых изменений типа массивной витреоретинальной пролиферации и последующей ретракции стекловидного тела.

Оперативное вмешательство лучше провести в течение 1—3 недель после предыдущего вмешательства, конечно с учетом со­матического статуса и возраста больного, а также оценив состо­яние отслоенной сетчатки и шансы на успех. При наличии блоки­рованного разрыва и неполном прилегании сетчатки в других местах с повторной операцией можно не спешить. Рекомендуется динамическое наблюдение за больным в условиях стационара, а затем и амбулаторно (повторные осмотры 1—3 раза в месяц), т.к. остаточная СРЖ иногда рассасывается в течение нескольких недель и даже месяцев. При слабо выраженных очагах коагуляции в области вала вдавления следует добавить фото- или лазеркоагуляцию вокруг разрыва. Непременным условием при этом является наличие контакта хориоидеи с сетчаткой. При выборе способа повторного оперативного вмешательства следует отдать предпочтение склеропластическим операциям, а именно: широкому эписклеральному или интрасклеральному пломбированию (как крайний вариант) с диатермокоагуляцией или криопексией и до­полнительным проведением циркляжной силиконовой ленты по вышеописанным методикам. Показания к выпусканию СРЖ при повторных операциях расширяются, т.к. наличие более выражен­ной витреальной тракции затрудняет точное блокирование ретинального дефекта. Сочетание пломбирования с циркляжем осо­бенно показано в случае множественных дырчатых разрывов в нескольких квадрантах. Радиальные пломбы в этих случаях пред­почтительнее при расположении разрывов на различных уровнях от лимба. Вдавление без циркляжного компонента допустимо в случаях с отграниченной неригидной отслойкой, одиночных разрывах, нескольких разрывах в одном квадранте, а также при смещении пломбы с зоны разрыва и зияния последнего. При реци­дивах и неприлеганиях отслойки диатермокоагуляция как самосто­ятельный метод лечения противопоказана в силу увеличения шансов на ретракцию стекловидного тела и массивную витреоретинальную пролиферацию.

4.6. Особенности послеоперационного ведения больных

Современные методы хирургии отслойки сетчатки позволили пересмотреть положения о послеоперационном ведении больных с отслойками сетчатки. Применение эластичных силиконовых имплантатов позволяет сократить послеоперационный постельный ре­жим с бинокулярной повязкой до 1—3 дней. Ранняя активизация больных предусматривается также при применении в качестве пломбирующих материалов ксенодермы, гомосклеры, твердой моз­говой оболочки или аутохряща. При верхних разрывах и полном прилегании сетчатки при первом контрольном осмотре больной может быть поднят на первый-второй день. При нижней локали­зации разрывов (отрывов) постельный режим следует продлить до 2—3 дней. После поднятия больного с постели ношение дыр­чатых очков необязательно. Работы А. И. Горбаня с сотрудниками (22,106) показали, что при ношении дырчатых очков, предло­женных Линднером, ограничения движений глаз не отмечается, а объем этих движений в горизонтальном направлении даже возрастает при появлении какого-либо объекта на периферии поля зрения. Ранняя активизация больных уменьшает вероятность общих осложнений типа тромбозов вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочных артерий. Исключение из общего правила составляют случаи отслойки сетчатки, леченные путем введения газов интравитреально. В этих случаях пациенты занимают зави­симое положение для прижатия разрыва пузырем газа, например при тампонаде верхних разрывов пациент находится в сидячем положении с опущенной головой. При наличии гигантских разры­вов, блокированных пузырями газа, пациент находится в этом положении от 5 до 7 дней. При умеренной воспалительной реакции и отсутствии болей в глазу больной может быть выписан на амбулаторное лечение на 8—10 день после операции. На амбу­латорном лечении больной находится обычно 4—6 недель. В те­чение 2 мес. следует избегать тяжелой физической работы, под­нятия тяжестей (до 12—15 кг), занятий спортом, связанным с сотрясением тела (верховая езда, мотоспорт, теннис, спортивная гимнастика). Полностью следует исключить в будущем виды спор­та, связанные с резким сотрясением (например, бокс, прыжки в воду с высоты, горные лыжи). В послеоперационном периоде рассасывание СРЖ зависит от нескольких факторов. Во-первых, от соотношения вала вдавления и разрыва — при его закрытии практически полное рассасывание жидкости наступает в первые 1—2 суток. Во-вторых, время реабеорбции определяется продол­жительностью существования самого отслоения — при сравни­тельно свежих отслойках (менее 3 месяцев) рассасывание при про­чих равных условиях наступает быстрее. Объясняется это степенью вязкости жидкости, которая возрастает с увеличением времени существования отслойки. В случае совпадения вала вдавления с разрывом, но неполным блокированием его во время операции, расстояние между валом и сетчаткой в области разрыва умень­шается в первые послеоперационные дни и реабсорбция жидкости обычно заканчивается не позднее недели со времени операции, при соприкосновении оболочек с краями разрыва (75,106,118). В от­дельных случаях (наличие периретинального фиброза, шварт в стекловидном теле) рассасывание растягивается на многие месяцы. Скорость реабеорбции сравнительно мало зависит от возраста пациента и от наличия миопии. Сохранение пузыря отслоенной сетчатки в первые послеоперационные дни само по себе не являет­ся показанием к повторной операции, если не найден неблокиро­ванный разрыв сетчатки. Увеличение пузыря отслоения после отмены постельного режима указывает на неполное закрытие дефекта сетчатки, появление новых отверстий или существование необнаруженных разрывов сетчатки. Указанием для нахождения места подсачивания СРЖ может служить динамика топографии отслоенной сетчатки: при уплощении сетчатки в области вала вдавления и наличии жидкости в других квадрантах следует предположить существование необнаруженного разрыва, а при отсутствии уплощения сетчатки в области вала вдавления следует думать о неполной блокаде первичного разрыва. Одним из крите­риев расширения послеоперационного режима может служить пигментирование коагуляционных очагов, которое наступает при­близительно с 6 по 9 день после операции. Окончательное форми­рование рубца заканчивается, судя по гистологическим исследова­ниям (23,24,65), к концу второго месяца. Эти сроки можно считать ориентировочно сроками полного заживления операционной трав­мы. Степень пигментации и следовательно степень рубцевания оп­ределяется интенсивностью воздействия диатермокоагуляции или криопексии. Само появление пигментации в зоне криопексии обусловлено скоплением макрофагов и не связано с крепостью самой спайки хориоидеи с сетчаткой (106,118).

Восстановление функций. Расширение поля зрения происходит параллельно рассасыванию СРЖ и прилеганию отслоенной сет­чатки в первые послеоперационные дни. Однако довольно дли­тельное время (несколько недель и даже месяцы) могут сохра­няться такие симптомы, как плавающие помутнения, сетки, пятна перед глазом, которые были обусловлены остаточными явлениями кровоизлияния в стекловидное тело, а также явиться следствием постоперацйонных воспалительных изменений. Кроме того, на периферии поля зрения в течение нескольких недель и даже ме­сяцев могут продолжаться фотопсии в виде вспышек света, в виде «серебряных» и «золотых» капель. Фотопсии подобного рода обу­словлены, по-видимому, механическим воздействием остаточной субретинальной жидкости и пломбы на сетчатку, а также послед­ствиями рубцевания в этой зоне. Восстановление остроты зрения во многом зависит от длительности существования отслойки сет­чатки до операции (106,107,125,144). В меньшей степени острота зрения страдает после операции по поводу отслойки сетчатки при сохранности макулярной зоны. При существовании отслоения области желтого пятна более чем 2 недели восстановление остроты зрения трудно предсказуемо. Иногда восстановление остроты зре­ния в таких случаях затягивается до 1 —1,5 лет. По данным некоторых исследователей (106,125) восстановление центрального зрения обычно достигает 35—40% предоперационного уровня. При остроте зрения перед операцией менее 0,1 улучшение ее не превышает 0,2—0,3 даже при успешном анатомическом прилега­нии отслоенной сетчатки. Наихудшие результаты при восстанов­лении центрального зрения наблюдаются при отслойке желтого пятна у пожилых людей и у миопов высоких степеней.