1. первичное выявление сосудистой патологии,

2. определение дополнительных методов исследования,

3. определение приоритетности поражения при сочетанной патологии,

4. Определение вида и условий реконструкции,

5. контроль технического исполнения реконструкции,

6. Динамическое наблюдение.

При диспансеризации и при предоперационных обследованиях асимптомных пациентов, не имеющих в анамнезе острых (ТИА, инсульты) и/или хронических (дисциркуляторная энцефалопатия) нарушений мозгового кровообращения, возможно проведение скринингового обследования.

Скрининг

(Проводится только у асимптомных пациентов)

Цель: 1) Выявить хирургическую патологию подключичных, I сегмента позвоночных артерий, общих сонных, внутренних сонных артерий.

2) Исключить возможность мозговых осложнений у пациентов при любых

операциях или других стрессовых условиях.

Учитывая разные возможности и разную диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и цветового дуплексного сканирования (ЦДС)* для скринингового обследования применяется следующая комплексная ультразвуковая программа:

1. Измерение АД на обеих верхних конечностях (УЗДГ).

2. Оценка кровотока по надблоковым артериям) и по глазничным венам: величина ЛСК и направление (УЗДГ).

3. Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефального ствола, подключичных, I - III сегментов позвоночных артерий (до входа в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков, в резервной петле между 1 и 2 шейными позвонками), общих сонных, внутренних сонных артерий.

4. ЦДС внутренних яремных вен: площадь поперечного сечения и ЛСК для исключения тромбозов, гипоплазий вен и стагнации кровотока.

5. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) – величина ЛСК по СМА, ПМА, ЗМА, ОА, сифону ВСА, величина индексов периферического сопротивления (PI, S/D).

* Примечание: В отечественной и зарубежной литературе нет консенсуса при терминологическом определении метода ультразвукового исследования сосудов. Ряд ученых считает, что наиболее точно физический смысл методики отражает название «цветовое дуплексное сканировование» - ЦДС (Митьков В.В. с соавт., 2008). Может быть ДС с ЦДК. В любом случае, обозначение ДС – это только сочетание В-режима и допплерографии.

В нашем подразделении в скрининговую программу включены также пробы с отведением верхних конечностей для исключения синдрома комрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки (СКГВ) (сопровождающегося миофасциальной компрессией позвоночных и подключичных артерий, внутренних яремных вен).

При выявлении патологии брахиоцефального ствола, сонных, подключичных, позвоночных артерий, наличии любых очаговых или общемозговых признаков поражения – острых или хронических (на текущий период или в анамнезе) пациенту необходимо проведение расширенного комплексного ультразвукового обследования.

Расширенное комплексное ультразвуковое обследование

Цель: 1) получить максимально возможную для УЗИ информацию о хирургическом поражении,

1. оценить системно мозговое кровообращение,

2. оценить компенсаторные возможности мозгового кровообращения.

Программа включает*:

1. Измерение АД на обеих верхних конечностях (УЗДГ). Пробы с отведением верхних конечностей для исключения СКГВ. При необходимости - проба с реактивной гиперемией для исключения синдромов обкрадывания**.

2. Оценка кровотока по надблоковым артериям (УЗДГ) и глазничным венам: величина ЛСК и направление. Компрессионные пробы (наружних, общих сонных артерий), ротационные, ортостатические и др.

3. ЦДС брахиоцефального ствола, подключичных, I -III сегментов позвоночных артерий, общих сонных, внутренних сонных артерий. Оценка характера поражения: степень, структура, протяженность, геометрии.

4. ЦДС внутренних яремных вен: размеры (площадь поперечного сечения), ЛСК, функциональные пробы (проба Вальсальвы, позиционные). При патологии ВЯВ, патологии глаз, симптомах венозной дисциркуляции – ЦДС позвоночных вен, наружних яремных вен, кавернозного синуса и др.

6. Транскраниальная допплерография (ТКДГ) – величина ЛСК по СМА, ПМА, ЗМА, ОА, сифону ВСА, венам Розенталя, прямому синусу; величина индексов периферического сопротивления (PI, S/D); функциональные пробы: компрессионные для выявления замкнутости Виллизиева круга; пробы Вальсальвы, позиционные – для оценки состоятельности вен и венозных синусов.

Примечания: *- Выделены исследования, дополняющие программу скрининга.

- ** При наличии стенозов б/ц ствола, общих сонных или подключичных артерий ≥ 50% необходимо проведение функциональных проб (реактивная гиперемия) для выявления синдромов «обкрадывания». При этом может использоваться как УЗДГ, так и ДС.

- Дополнительно, при необходимости (заявка хирурга или собственные исследования) можно проводить транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) с ЦДК для определения визуальных характеристик (диаметров, типа строения и др.).

- Дополнительно, при необходимости (заявка хирурга или собственные исследования) можно проводить оценку реактивности мозговых сосудов: церебрального перфузионного резерва (ЦПР), фотореактивности (ФР); - толерантности мозга к ишемии или другие пробы.

Существующие способы измерения реактивности мозговых сосудов изложены в главе 9. Простейшим тестом для оценки вазомоторной реактивности является расчет индекса задержки дыхания (ИЗД) (Цвибель В., Пеллерито Дж., 2008):

ССК исходная – ССК конечная 1000

ИЗД = ССК исходная время задержки дыхания (в с)

ССК – средняя скорость кровотока.

Пациент должен задержать дыхание по крайней мере на 24с, но желательнее на 30 с.. Движения грудной клетки не должны производиться в начале и в конце периода задержки дыхания. Значительные изменения объема грудной клетки при усиленных дыхательных движениях, могут повлиять на уровень внутригрудного давления, а также на скорость и пульсацию кровотока. Расчеты средних скоростей начинают через 4 с после возобновления дыхания. Величина ИЗД, не превышающая 0,69, предполагает высокий риск возможного развития инсульта при бессимптомных выраженных стенозах ВСА и окклюзии ВСА, вызывающей неврологические нарушения.

Если у больного выявляется бессимптомный стеноз ВСА до 70%, а ИЗД < 0,69, то риск развития инсульта в данном случае, по меньшей мере, в 3 раза выше, чем при таком же стенозе ВСА, но без изменения ИЗД. Эти данные в сочетании с другими признаками, такими как уплощение формы сигнала спектрограммы кровотока по СМА, морфологическими особенностями бляшек и обнаружение эмболов, дают возможность выявлять бессимптомных пациентов с особо высоким риском развития инсульта (Цвибель В., Пеллерито Дж., 2008).

При оценке скоростей кровотока по периферическим сосудам должны учитываться особенности центральной гемодинамики (состоятельность клапанного аппарата сердца, величина фракции выброса, величина АД и ВД на момент обследования)

При сканировании дуги аорты и б/ц артерий обязательно указание на наличие аномалий отхождения, размеров и взаиморасположения сосудов.

При наличии стенозов сонных артерий необходимо указывать:

1. степень стеноза (по диаметру и по площади поражения), сравнивая размеры остаточного просвета не только с наружными размерами в точке максимального сужения (EAST), но и с размерами артерии дистальнее луковицы.

2. размер остаточного просвета (особенно важно для ВСА, учитывая вариабельность размеров луковицы и вероятность редуцирования дистальных отделов ВСА),

3. протяженность поражения,

4. форму атеромы (локальная, эксцентрическая, циркулярная; подрытая (одно-двугорбая) (табл.14.1);

5. структуру поражения (эхогенность и однородность),

6. наличие внутрибляшечного кровоизлияния с оценкой целостности «покрышки» атеромы,

7. наличие «экранирующего» эффекта;

8. характер поверхности (гладкая, с изъязвлением, с распадом).,

9. линейные скорости кровотока, индексы периферического сопротивления, выраженность систолического шума.

Таблица 14.1

Классификация каротидных стенозов по форме, ультразвуковой структуре и характеру поверхности на основании аускультативных, ультразвуковых и ангиографических

собенностей (Шумилина М.В., 1997)

Ультразвуковая структура	Форма	Характер поверхности	Выраженность систолического шума
Эхогенность: - эхонегативная - гипоэхогенная - мезоэхогенная - эхогенная Возможны смешанные варианты Однородность: - гомогенная - гетерогенная Возможны смешанные варианты	- локальная (< 15 мм) - пролонгированная (> 15 мм) - эксцентрическая - циркулярная - подрытая (одно-, двугорбая) - экранирующая	- гладкая - с неровной поверхностью - с распадом - с изъязвлением - комбинированная - внутрибляшечное кровоизлияние: * с деструкцией покрышки атеромы * без деструкции покрышки атеромы	- с.ш. - - с.ш. + - с.ш. ++ - с.ш.+++

Примечание: - с.ш./+/ - соответствует аускультативным и скоростным критериям стеноза ~ 60% , - с.ш./++/ ~ 70%; - с.ш./+++/ ~ 90%.

Учитывая диагностические особенности ультразвуковых методов и ангиографии (табл.14.2), а также побочные эффекты контраста, в тех случаях, когда при ультразвуковой диагностике получена исчерпывающая информация, можно обходиться без ангиографии.

Таблица 14.2