Глава 14. Требования к ультразвуковой диагностике брахиоцефальных сосудов
Последние годы характеризуются революционными достижениями в электронике и, соответственно, изменениями в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Широкое внедрение в медицинскую практику ультразвуковых методов исследования, в первую очередь, дуплексного и триплексного сканирования, МРТ и КТ улучшило идентификацию сердечно-сосудистой патологии. Однако, до сих пор выявление патологии брахиоцефальных сосудов, определение тактики лечения при нарушениях мозгового кровообращения, показаний к реконструкции артерий, очередности хирургического вмешательства при множественных поражениях ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов составляют важнейшую проблему современной медицины, решение которой должно начинаться с диагностического ультразвукового этапа (рис.14.1).
I.
Выявление
сосудистой патологии
Дополнительные исследования
II.
Определение
тактики лечения
III.
Определение
приоритетности реконструируемого
бассейна
IV.
Определение вида и условий реконструкции
V.
Контроль
технического исполнения
VI.
Динамическое
наблюдение
Рис. 14.1. Задачи ультразвуковой диагностики
Предварительное определение приоритетности сосудистого бассейна при мультифокальных поражениях должно проводиться еще на поликлиническом уровне (рис.14.2).
Рис. 14.2. Основные этапы инструментальной диагностики сосудистой патологии.
Однако, как продолжает показывать многолетний анализ результатов ультразвуковых обследований сосудистых систем пациентов разных подразделений и разных учреждений, в медицине полностью отсутствует стандартизация, единый протокол обследования и, соответственно, преемственность ультразвуковых исследований. Проблема практического здравоохранения состоит еще и в том, что ультразвуковые кабинеты, в большинстве своем, оснащаются неполноценно: где-то есть только ультразвуковая допплерография, где- то транскраниальная допплерография, где-то дуплексное снанирование только с В – режимом, где-то цветовое дуплексное сканирование. Во многих учреждениях дуплексное сканирование и ТКДГ проводят разные специалисты и в разные дни. Гемодинамика человека – это лабильная система, зависящая от разных экзо- и эндогенных факторов и чтобы получить полную полноценную информацию, например о мозговом кровообращении, необходимо оценивать интракраниальный и экстракраниальный отделы брахиоцефального сосудистого бассейна одновременно.
Каждый метод (аппаратура) имеет свои преимущества. Так, измерить индексы регионарного систолического давления, оценить кровоток по надблоковым артериям, провести пробы с отведением верхних конечностей и целый ряд других функциональных проб легко и, главное, быстро можно при УЗДГ. Оценивать интракраниальные сосуды (как артерии, так и вены) при «слепой» транскраниальной допплерографии несравненно быстрее, чем при транскраниальном дуплексном сканировании с ЦДК. Учитывая разные диагностические особенности перечисленных выше ультразвуковых методов, принципиально важна концепция «комплексной ультразвуковой диагностики» которая включает в себя сочетание этих методов: УЗДГ, ТКДГ и ДС с ЦДК.
К сожалению, ультразвуковая диагностика не лишена субъективного фактора. Качество сосудистой диагностики, в первую очередь, зависит от профессиональной квалификации специалиста (рис.14.3). Это – интеллектуальный потенциал, наблюдательность, сообразительность, умение логически мыслить, способность пространственного воображения, трудолюбие, тонкая дифференциация пальцев и, конечно же, желание. Качественная диагностика сосудистой патологии возможна только при правильном методологическом подходе, который включает знание ангиологии (нормальной анатомии, топографической анатомии, физиологии, патофизиологии, клинических проявлений, видов лечения…). Эти знания формируют клиническое мышление и дают возможность у каждого пациента по необходимости расширять алгоритм обследования. Методика обследования – это то, чему проще всего обучить - представляет собой квинтэссенцию манипуляций, апробированных и выверенных до мельчайших тонкостей. Результаты обследований верифицированы с другими методами визуализации и, самое главное, с референтными операционными данными. Именно поэтому самая точная диагностика сосудистой патологии отмечается на базах высококвалифицированных сосудистых хирургических отделений, где есть тесный обоюдный информационный контакт ультразвукового специалиста со специалистами по ангиографии, МРТ, КТ и хирургами.
На практике наблюдаются случаи, когда коллеги в целях экономии времени пренебрегают методиками. Это всегда сказывается на информативности и правильности заключения (например, при обследовании мозгового кровообращения не измеряют системное давление, не оценивают кровоток по надблоковым артериям, не обследуют сифон ВСА и т.д.).
Правильная
методика
Правильная
методология
Способности
специалиста
Профессиональный
уровень
(субъективный
фактор)
(специалиста
Рис.14.3. Составные компоненты профессиональной диагностики, обеспечивающей информационную достаточность, преемственность и… эффективное лечение.
Существуют следующие показания для ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов:
1) Наличие очаговых или общемозговых признаков поражения.
2) Наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, поражения коронарных, почечных артерий или артерий нижних конечностей.
3) Ослабление или исчезновение пульсации любой артерии.
4) Усиление пульсации в какой-либо области.
5) Градиент АД между руками более 5 мм рт. ст.
6) Систолический шум при аускультации.
7) Любые жалобы на состояние верхних конечностей.
8) Мужской пол при возрасте старше 45 лет.
9) Перед проведением любых операций для профилактики мозговых осложнений.
10) При планировании экстремальных ситуаций.
Как мы уже отметили, ультразвуковая диагностика направлена на: