1. Анатомическая целесообразность оперативного доступа:
а) выполнение доступа в зоне наибольшей флукютуации, соответствующей расположению гнойного очага
б) сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков при соответствующей ориентации разрезов
в) обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода линий напряжения кожи (линий Лангера)
г) по возможности достижение в перспективе косметического эффекта
2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии раны и эффективность удаления гноя: для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину не менее чем в два раза.
3. Щадящее отношение к краям раны:
а) для разведения краев раны следует применять только пластинчатые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани
б) недопустимо грубое надавливание пальцами на края раны, способствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса
в) следует сохранять целость соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей
г) при поражении соединительнотканных перегородок необходимо широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы
4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны: если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного очага, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из наиболее глубокой части раны под действием силы тяжести сквозь неизмененные ткани. При необходимости используют несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной раны применяют различные способы дренирования (с помощью резиновых или пластмассовых трубок, специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос, марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость).
Требования, предъявляемые к дренажам:
1) дренаж не должен являться причиной пролежней мягких тканей
2) дренаж должен располагаться в ране таким образом, чтобы не вызывать повреждений нервов и крупных сосудов
3) дренаж должен обеспечивать эффективный отток гноя на протяжении всего срока лечения
4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за резиновую муфту.
21. Уход за тампонами и дренажами и техника удаления их.
22. Методы диагностики пациентов с наружным и внутренним кровотечением.
а. Субъективные симптомы кровопотери: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, головная боль и боль в области сердца, удушье.
б. Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение венозного и артериального давления, потеря сознания.
в. Лабораторные показатели кровопотери: снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа.
г. Инструментальные методы исследования: снижение ЦВД (измеряется в верхней или нижней полой вены с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра); введение определенных индикаторов (красителя Эванса синего, радиоизотопов) в сосудистое русло с последующим определением их концентрации в сосудистом русле; мониторирование АД и др.
Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не представляет.
Клиническая картина внутренних кровотечений складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника провотечения (пенистая алая кровь, выделяющаяся через рот – легочное кровотечение, рвота типа кофейной гущи (гематемезис) – желудочное или дуоденальное кровотечение, черный дегтеобразный стул – кровотечение из верхних отделов ЖКТ, выделение из прямой кишки алой крови – кровотечение из сигмовидной или прямой кишки, гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей).
Для диагностики внутренних кровотечений используют специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации источника: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, бронхоскопия, ФГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, радиологические исследования и др.
Более сложна диагностика кровотечений в замкнутых полостях. Эти кровотечения характеризуются общими симптомами и определенными признаками скопления жидкости в полости (внутричерепные кровоизлияния, гемартроз, гемоперикард, гемоторакс).
Дуоденальное зондирование проводят в 8—9 ч утра. Минимум за сутки до исследования (лучше за 3 дня) отменяются все лекарства, содержащие панкреатические ферменты. Зондирование проводят натощак после 14-часового голодания; разрешается выпить немного воды (несколько глотков), но не позднее чем за 2 ч до исследования. Съемные зубные протезы необходимо перед обследованием вынуть. Дуоденальное зондирование — извлечение дуоденального содержимого при помощи специального дуоденального зонда. Дуоденальный зонд — тонкая резиновая трубка длиной 1,5 м, толщиной 3—5 мм, с диаметром просвета 2—3 мм; на дистальном конце зонда имеется металлическая олива с отверстиями для прохождения жидкости. Зонд имеет три метки: на уровне 40—45 см от оливы, что приблизительно соответствует расстоянию от зубов до кардиальной части желудка; 70 см — до входа в привратник; 80 см — до фатерова соска. Зонд вводят в положении больного сидя. При этом больной должен спокойно дышать и делать активные глотательные движения. Обычно через 5—10 мин первая метка оказывается у зубов, т.е. олива достигает желудка. Больного укладывают на правый бок и подкладывают под правый бок валик; он продолжает медленно заглатывать зонд до второй метки. Дальнейшее продвижение зонда через привратник осуществляется благодаря перистальтике желудка, этот период обычно продолжается примерно 1,5 ч. Свободный конец зонда опускается в одну из пробирок, находящихся в штативе на скамеечке ниже изголовья больного. Пока олива находится в желудке, из зонда вытекает желудочное содержимое — мутная жидкость кислой реакции.
При прохождении оливы в двенадцатиперстную кишку в пробирку начинает поступать прозрачная желтая желчь щелочной реакции. Желчь собирают отдельными небольшими порциями в ряд пробирок (в каждую пробирку собирают желчь примерно в течение 5 мин). Проконтролировать правильное положение зонда можно под рентгеном или пробой с воздухом. Шприцем вводят в зонд немного воздуха: при нахождении зонда в желудке больной ощущает поступление воздуха и урчание; если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, никаких ощущений нет. Желчь выделяется по каплям, неравномерно; первые порции обычно золотисто-желтого цвета, прозрачны (если нет примеси желудочного сока), слегка вязкой консистенции. Эта желчь происходит из желчного протока и обозначается как порция А.
Через 10—20 мин после начала выделения желчи вводят какое-либо холецистокинетическое средство, т.е. раздражитель, вызывающий сокращение желчного пузыря. Некоторые раздражители вводят через зонд, например 30—50 мл 30%-ного раствора сернокислого магния; можно также с этой целью использовать оливковое масло, яичные желтки, 10%-ный раствор сорбита и др. Другие раздражители вводят парентерально; наилучшим раздражителем для желчного пузыря является холецистокинин, который вводят внутривенно в дозе 75 ЕД (1 ампула). Через 15—25 мин отмечают выделение пузырной желчи темно-оливкового цвета (порция В), обычно в количестве 30—60 мл.
Если после введения раздражителя сокращения желчного пузыря не наступило, то повторно вводят тот же раздражитель (или любой другой). Продолжительность выделения порции В — 10—15 мин.
После опорожнения желчного пузыря выделяется более светлая и прозрачная печеночная желчь — порция С. После получения 2—3-х пробирок этой порции зонд извлекают, предварительно пропустив через него 20—30 мл воды или раствора глюкозы, чтобы удалить желчь.
Физические свойствa дуоденального содержимого
Физические свойство отдельных порции дуоденального содержимого в норме
Показатели |
Порции дуоденального содержимого |
||
А |
В |
С |
|
Скорость выделения, мл/мин |
1 |
30-60 |
1 |
Цвет |
Золотисто-желтый, янтарный |
Насыщенно-желтый, темно-оливковый или коричневый |
Светло-желтый |
Консистенция |
Слегка вязкая |
вязкая |
Слегка вязкая |
Относительная плотность, кг/л |
1,008-1,016 |
1,016-1,034 |
1,007-1,010 |
Реакция (рН) |
7,0-8,0 |
6,5-7,3 |
7,5-8,2 |
Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, а также вычисление так называемого холатохолестеринового индекса. Для определения концентрации этих веществ обычно используют различные колориметрические методы, хотя известны и другие, более точные, способы их количественного определения (хроматографические, флуорометрические, люминесцентные и др.).
Содержание желчных кислот и холестерина в С желчи здоровых людей
Вещество |
Фракции желчи |
|
В |
С |
|
Билирубин, ммоль/л |
3,4-6,8 |
0,17-0,34 |
Желчные кислоты, ммоль/л |
31-84 |
9,9-16,7 |
Холестерин, ммоль/л |
2,6-10,3 |
1.0-2,1 |
Холатохолестериновый коэффициент |
9,0 ±2,2 |
9,1 ±2,3 |
Наиболее важное практическое значение имеет оценка холатохолестеринового коэффициента - соотношения концентрации желчных кислот и холестерина в желчи.
Желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолсвая и др.) являются конечными продуктами метаболизма холестерина. В желчи они присутствуют в виде натриевых солей, которые препятствуют выпадению холестерина в осадок и образованию желчных камней. Уменьшение содержания в желчи желчных кислот наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (гепатиты), осложненном течении острого и хронического холецистита и панкреатита. Эти же патологические процессы обычно сопровождаются увеличением концентрации в желчи холестерина.
В результате может значительно уменьшаться холатохолестериновый коэффициент.
Важно: Значительное снижение холатохолестеринового коэффициента (ниже 9,0) наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (например при вирусном гепатите), острых и хронических холециститах и панкреатитах и свидетельствует о предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Микроскопическое исследование желчи
Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл (лейкоциты в желчи разрушаются, например, в течение 5-10 мин).
Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативпые препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.
При микроскопии желчи можно обнаружить:
клеточные элементы (лейкоциты, эпителий);
кристаллические образования;
паразиты.
Лейкоциты. Диагностическое значение нахождения в препаратах желчи лейкоцитов невелико. Это связано прежде всего со сложностью идентификации этих форменных элементов крови, разрушающихся в желчи в течение 5-10 минут после получения порции желчи. Нередко за лейкоциты принимают измененные и округлившиеся ядра кишечного эпителия. Наконец, обнаруженные в желчи лейкоциты могут иметь различное происхождение (из двенадцатиперстной кишки, полости рта, желчного пузыря и желудка).
Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток, но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов - мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке - крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.
Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи даже у здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.
Микролиты - это темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидном стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».
Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина.
Кристаллы жирных кислот имеют вид топких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.
Паразиты. В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего лямблии), так и яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и др.). Их выявление в различных порциях желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки.
Важно: Появление в дуоденальном содержимом большого количества кристаллов холестерина, микролитов и «песка», кристаллов кальция, билирубината и кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи и возможном возникновении желчнокаменной болезни.
Бактериологическое исследование желчи
Желчь для бактериологического исследования собирают в стерильные пробирки и направляют в лабораторию. Нормальная желчь стерильна. При различной патологии при посеве желчи на специальные питательные среды может быть обнаружен рост кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других бактерий. Тем не менее интерпретация этих результатов всегда сложна, поскольку трудно установить происхождение высеянной флоры: из полости рта, кишечника или желчевыводящих путей. Поэтому бактериологическое исследование желчи имеет лишь относительное диагностическое значение.
Следует особо подчеркнуть, что в последние годы отношение врачей к результатам, получаемым при исследовании дуоденального содержимого, существенно изменилось, в том числе в связи с широким внедрением в клиническую практику таких высокоинформативных методов исследования как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др. Реальное значение дуоденального зондирования в настоящее время ограничивается обнаружением паразитов, признаков нарушения коллоидной стабильности желчи, а также выявлением некоторых функциональных расстройств желчевыведения.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы включает:
определение ферментов в крови и моче;
определение базальной и стимулированной секреции бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом;
исследование кала на содержание жира, азота, мышечных волокон и т. п.
Определение панкреатических ферментов и бикарбонатов в дуоденальном содержимом показано при хронических заболеванию: поджелудочной железы или при появления симптомов, характерных для недостаточности ее внешнесекреторной функции (хроническая диарея, стеаторея и др.).
Исследование проводят утром натощак. Для получения адекватных результатов за 5 дней до проведения теста должен быть прекращен прием ферментных препаратов. Лучше использовать двойной зонд, имеющий отверстие на уровне желудка и двенадцатиперстной кишки. Постоянная аспирация во время исследования желудочного содержимого необходима для получения более чистого панкреатического сока. После введения зонда его положение целесообразно проконтролировать рентгенологически.
Базалъную секрецию бикарбонатов и панкреатических ферментов исследуют, аспирируя через дуоденальный зонд панкреатический сок в течение 1 ч с 15-минутными интервалами. После этого внутривенно капельно в течение 1 ч вводят наиболее адекватный стимулятор панкреатической секреции - секретин в дозе 1 ЕД на 1 кг массы тела. Стимулированную секретином секрецию изучают на протяжении 2-х часов (аспираты берут также с 15-минутными интервалами). В каждой порции панкреатического сока определяют бикарбонаты, а-амилазу, липазу, трипсин.
Интерпретация результатов. При многих заболеваниях поджелудочной железы, сопровождающихся ее внешнесекреторной недостаточностью, можно обнаружить сокращение базальной панкреатической секреции и уменьшение содержания в пей ферментов и бикарбонатов (отечная форма острого панкреатита, хронический панкреатит с развитием атрофических процессов в железе, рак поджелудочной железы, особенно сопровождающийся обтурацией панкреатического протока, и др.).
Содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом нередко уменьшено также при заболеваниях, сопровождающихся вторичными изменениями функции поджелудочной железы (при сахарном диабете, желчнокаменной болезни, холецистите, гепатитах и др.).
В то же время следует иметь в виду, что уровень ферментов в дуоденальном содержимом чрезвычайно вариабелен как в норме, так и в патологии. Поэтому при оценке внешнесекреторной функции поджелудочной железы лучше ориентироваться не столько на абсолютные их значения в базальную фазу секреции, сколько на динамику во время фазы стимулированной секреции. У здорового человека при фракционном дуоденальном зондировании после введения секретина снижается концентрация ферментов и бикарбонатов, но к концу первого часа или в течение второго часа исследования она возвращается к норме или даже превышает исходный уровень.
Важно: Критериями снижения внешнесекреторной функции поджелудочной железы являются:
уменьшение концентрации бикарбонатов (ниже 50 ммоль/л) и ферментов в базальную фазу секреции;
более резкое, чем у здорового человека, падение их концентрации в дуоденальном содержимом после введения секретина;
на протяжении двух часов исследования стимулированной секреции содержание ферментов и бикарбонатов не возвращается к исходному уровню.
Оценивая результаты фракционного дуоденального зондирования, следует помнить, что около 20% больных с нормальными результатами исследования на самом деле страдают теми или иными заболеваниями поджелудочной железы с нарушением ее внешнесекреторной функции.
АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)
Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам - возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).
Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.
Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.
Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).
Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.
При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.
При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.
Физикальное обследование
При физикальном обследовании при АВ-блокадах может отмечаться брадикардия (тип Мобитц II и АВ-блокада III степени)
При АВ-блокаде II степени и при полной блокаде сила I тона колеблется от сердечного цикла к сердечному циклу. На этом фоне при полной предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается пушечный I тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосредственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудочковых клапанов.
Для полной АВ-блокады также характерны редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изолированной систолической артериальной гипертензии.
При всех степенях предсердно-желудочковой блокады, кроме I, частота пульсации шейных вен больше, чем сонных и лучевых артерий. При полной предсердно-желудочковой блокаде вены пульсируют совершенно независимо от артерий, и время от времени можно видеть особо выраженные, так называемые пушечные волны а, обусловленные сокращением правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта Наиболее распространенным методом является так называемый контрастный завтрак. Он позволяет исследовать строение и функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Подготовка к проведению этого исследования заключается в том, что за 2—3 дня до процедуры больному назначают диету с исключением овощей, молочных продуктов, вызывающих повышенное газообразование в кишечнике.
Если больной страдает метеоризмом, ему назначают активированный уголь.
Исследование проводится утром натощак, и последний прием пищи перед ним должен быть не позднее чем за 20 ч.
Если больной страдает запорами, то вечером накануне исследования и утром за 2 ч до исследования ему ставят очистительные клизмы.
Перед приемом контраста проводят обзорную рентгеноскопию.
Затем пациент выпивает один глоток взвеси бария, после чего снова проводят рентгеноскопию. Затем пациент быстро выпивает 200 мл бариевой взвеси, и ему проводится рентгенография через различные промежутки времени (15, 30, 45 мин для исследования пищевода и желудка). Желудок полностью опорожняется от бариевой взвеси через 1,5—3 ч.
Тонкий кишечник заполняется барием только через 2—5 ч с момента приема его внутрь. Для исследования кишечника требуется большее количество бариевой взвеси.
Для исследования толстого кишечника барий вводится через задний проход, туго заполняя толстую кишку. Снимки делают почти сразу после введения контраста.