- •Бухты верхнечелюстной пазухи (по Portmann g., 1966): 1 — нёбная бухта; 2 — глазнично-решетчатая бухта; 3 — молярная бухта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — альвеолярная бухта
- •Остио-меатальный комплекс
- •Прокол гайморовой полости.
- •Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений
- •Дифференциальная диагностика одонтогенных воспалений с
- •3) В полости носа обнаруживаются отечность и гиперемия сли-
Прокол гайморовой полости.
Куликовского игла (Г.Г. Куликовский) — изогнутая трубчатая игла с канюлей, предназначенная для прокола и промывания верхнечелюстной пазухи
Прокол гайморовой полости (Мориц Шмидт, 1888) производится обычно с диагностической целью. Произведенное нами исследование о ценности пробного прокола на 180 больных показало, что безусловная необходимость в пробной пункции г. п. не превышает 25% всех случаев. В остальных 75% пункция либо не нужна, так как и без нее диагноз гайморита ясен, либо ошибочна по своим данным (около 22%). Производится прокол острой канюлей (рис. 143, 144) в нижнем носовом ходе непосредственно у линии прикрепления нижней раковины (рис. 145). Полость носа анестезируется смазыванием кокаином (4-10%). Ватным тампоном смазывается также пространство между нижней раковиной и латеральной стенкой носа. Канюля шприца Мориц Шмидта заводится под контролем зрения в это пространство острием кверху. После этого врач становится рядом с больным голову его прижимает одной рукой к своему боку, а другой рукой надавливает на канюлю, поворачивая ее кнаружи. Сопротивление стенки обычно небольшое, и канюля попадает в г. п. Если при этом потянуть поршень шприца, то при наличии в пазухе содержимого оно насасывается в шприц. Клюв канюли должен быть повернут книзу. Не рекомендуется продувать гайморову полость (возможность воздушной эмболии или эмфиземы!). Отсасывание при нужде может быть заменено промыванием полости теплым стерильным физиологическим или борным раствором (рис. 146).
|
|
|
Рис. 143. Шприц-игла Мориц Шмидта. |
Рис. 144. a - труакар Краузе для прокола гайморовойполости; b - канюля; c - мандрен. |
Рис. 145. Боковая стенка носовой полости: 1 - Ostium maxillare; 2 - Ostium maxillare accessorium - место прокола или промывания в среднем носовом ходе; 3 - место прокола в нижнем носовом ходе |
Как ни проста эта операция, но и при ней могут быть тяжелые осложнения. Грове собрал 28 случаев таких осложнений после прокола гайморовой полости, опубликованные в мировой литературе до 1922 г. Описаны: флегмоны глазницы, воздушные эмболии, сепсис; тяжелый шок, кровоизлияния в мозгу и т. д. Поэтому нельзя смотреть на эту операцию, как на ничего не стоящее вмешательство, а делать при неубедительности других диагностических приемов и с соблюдением всех условий, требуемых хирургией (асептика, подготовка полости носа, надлежащий инструментарий и т. д.). После операции на нос накладывается пращевидная повязка. Больной должен дышать ртом и воздерживаться от чихания (возможность возникновения эмфиземы).
|
||||||||
Рис. 146. Схема пробного прокола гайморовой пазухи иглой Куликовского: 1 - гайморова пазуха (горизонтальный разрез); 2 - кончик носа; 3 - рукоятка инструмента; 4 - подвижная часть носовой перегородки; 5 - боковая стенка носовой полости на уровне нижнего носового хода; 6 - резиновая трубка для соединения иглы со шприцем Операция Кальдвель-Люка (Luc, 1900, Caldwell, 1898) Показания к операции: 1) хронические гнойные гаймориты не менее трехмесячной давности от начала заболевания, не поддающиеся консервативному лечению; 2) инородные тела гайморовой полости.
Техника анестезии. Несколькими уколами инфильтрируется слизистая преддверия рта по линии разреза. Далее делается депо анестезирующего вещества (1% новокаин + адреналин 1:1000, капля на см3) в области fossa canina, у края грушевидного отверстия и кзади от буграверхней челюсти. В эти пункты впрыскивается по 2,0-5,0 анестезирующего раствора. Со стороны носа впрыскивание производится под слизистую боковой стенки носа и в agger nasi. Этому впрыскиванию предшествует однократное смазывание слизистой носа. 10% раствором кокаина. Техника операции.
Результаты операции Кальдвель-Люка, по литературным справкам, почти не оставляют желать лучшего. Так, Люк приводит статистику в 35 случаев, Шиари - 189 случаев, Уфенорде - 181 - все довольны результатами. Из других авторов Лагерлоф из 16 случаев получил выздоровление в 11, Лермойе - из 46 выздоровело 40, Любе-Барбон - из 17 выздоровели 14, Мур и Лиара - из 26 выздоровело 23, Тилей - из 35 выздоровело 31, в среднем 85% выздоровлений. Однако, несмотря на такие хорошие результаты, некоторые из русских и иностранных клиницистов оставляют операцию, так как связывают с ней известные неблагоприятные последствия и переходят к внутриносовым способам. По нашим исследованиям (рис. 151), результаты этой операции заставляют желать много лучшего. Объясняется такое расхождение в оценке операции, по-видимому, неоднородностью материала у нас и у других авторов; с другой стороны, понятие хронического гайморита часто весьма условно. Многие считают гайморит шестинедельной давности уже хроническим. И по нашей статистике гаймориты длительностью до года дают большой процент выздоровлений (см. диаграмму на стр. 178). Прогностические данные
|
КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКИХ ОДОНТОГЕННЫХ
ВОСПАЛЕНИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Хронические одонтогенные воспаления верхнечелюстной па-
зухи чаще являются исходом острых процессов или возникают
без предшествовавших острых явлений, в результате постоянно-
го инфицирования верхнечелюстных пазух из хронических одон-
тогенных очагов (гранулирующие и гранулематозные периодон-
титы) либо микрофлорой полости рта при перфорации дна
верхнечелюстных пазух во время экстракции верхних второго
малого и больших коренных зубов.
Симптомы, характеризующие клинические проявления хро-
нического одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи,
менее выражены и менее постоянны, чем это имеет место при
остром воспалении верхнечелюстной пазухи. Г. А. Васильев
(1972) подчеркивает, что лишь при вовлечении в воспалитель-
ный процесс всей или большей части слизистой оболочки верх-
нечелюстной пазухи больные жалуются на закладывание одной
половины носа, понижение остроты обоняния, выделения из од-
ной половины носа, а при недостаточном оттоке — на неприят-
ный запах из носа, чувство распирания и боли в области верх-
ней челюсти.
При осмотре асимметрии лица не наблюдается. В полости
рта можно обнаружить источник инфицирования верхнечелю-
стной пазухи — разрушенный зуб с некротизированной пульпой
либо свищевой ход в области лунки удаленного зуба, из кото-
рого в незначительном количестве выделяется гной. При зонди-
ровании лунки зонд проникает в верхнечелюстную пазуху.
При передней риноскопии иногда можно выявить гипертро-
фию слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин,
иногда полипы в среднем носовом ходе и густые слизисто-гной-
ные выделения из него. Однако, как подчеркнул А. М. Солнцев
(1962), в отличие от риногенных воспалений при одонтоген-
ном слизистая оболочка носа чаще всего бывает неизменен-
ной и отток экссудата из верхнечелюстной пазухи через сред-
ний носовой ход не затрудняется.
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха соответствую-
щей стороны затенена (рис. 7). Но, как отметил Г. А. Васильев
(1972), более доказательными являются результаты рентгено-
графии после введения в верхнечелюстную пазуху рентгено-
контрастного вещества. В этом случае при наличии в верхне-
челюстной пазухе полипозных разрастаний на рентгенограмме
будет видна картина пристеночных дефектов наполнения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика одонтогенных воспалений верхнечелюстной па-
зухи основывается на тщательном клиническом обследовании.
При этом большое внимание следует уделять жалобам боль-
108
Рис. 7. Рентгенологическая картина хронического одон-
тогенного воспаления правой верхнечелюстной пазухи.
ного, анамнестическим данным, данным клинического обсле-
дования, а также результатам инструментального, рентгеноло-
гического и лабораторного исследования.
При диагностике одонтогенных воспалений верхнечелюст-
ной пазухи требуется их дифференциация от других схожих с
ними заболеваний. Ю. И. Вернадский (1970) дифференциаль-
ную диагностику одонтогенных воспалений верхнечелюстной
пазухи проводит с риногенными, аллергическими их воспале-
ниями и раковыми поражениями верхней челюсти. Г. А. Ва-
сильев (1972) рекомендует дифференцировать острый одонто-
генный воспалительный процесс в верхнечелюстной пазухе от
невралгии тройничного нерва. Мы полагаем, что, кроме этого,
острое одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи необ-
ходимо дифференцировать от острого гнойного периостита и
периодонтита зубов верхней челюсти.
В этом разделе мы излагаем дифференциальную диагности-
ку одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи с рино-
генными, аллергическими воспалениями, острыми гнойными пе-
риоститами, острыми периодонтитами зубов верхней челюсти и
невралгией тройничного нерва. Дифференциацию же одонто-
генных воспалений верхнечелюстной паз; ; от раковых пора-
жений верхней челюсти считаем целесообразнее провести после
изложения клиники рака верхней челюсти.