ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипотиреоз по происхождению:

• первичный;

• вторичный;

• третичный.

Гипотиреоз может быть врожденным и преобретенным.

По течению:

• легкое;

• средне-тяжелое;

• тяжелое.

По клиническим вариантам течения:

• отечная форма (микседематозная);

• энцефалопатическая;

• миопатическая. Выделяют субклинический скрытый гипотиреоз.

Врожденный первичный гипотериоз - наблюдается при эктомии щитовидной железы (40-60%), аплазии щитовидной железы (20-30%), нарушении синтеза и секреции тиреоидных гормонов (10-25%). Иногда обусловлен нечувствительностью ткани к тиреоидным гормонам.

Врожденный вторичный изолированный дефицит ТТГ или пангинопитуитаризм.

Приобретенный первичный гипотериоз бывает следствием аутоиммунного поражения (болезнь Хасимото), трансплацентарного поступления лекарственных средств (йодсодержащих антитиреоидных препаратов) и маттеринских антител, блокирующих рецепторы, ТТГ, облучения, операций но щитовидной железе, избытка или недостатка йода.

Вторичный - воспалительные, деструктивные, травматические повреждения гипофиза и (или) гипоталамуса, опухоль, кровоизлияние, хирургическая или лучевая гипофизэктомия.

Критерии тяжести определяются степенью выраженности клинических симптомов. Выделяют фазу компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Врожденный гипотиреоз - самая частая из предотвратимых причин умственной отсталости. Распространенность 1:4000 частота врожденного гипотиреоза повышена при синдроме Дауна.

Единственный способ предотвратить умственную отсталость - рано начать лечение (в первые 4 недели жизни ребенка).

Клиника. Вес и окружность головы при рождении слегка превышают средние показатели, длина тела нормальная, явные отклонения от нормы наблюдаются редко.

Ранние симптомы неспецифичны: ребенок плохо ест, апатичный, дольше чем у других сохраняется желтуха (прямая гипербилирубинемия); отмечается мышечная гипотония, запоры, сонливость, увеличение малого родничка, макроглоссия, пупочная грыжа, сухая, желтая, холодная на ощупь кожа, замедление сухожильных рефлексов, позднее прорезывание зубов, нарушение порядка его, задержка психомоторного, физического развития. Могут отмечаться: отечность. Мраморность кожи, узкие глазные щели, грубый голос, стридорозное дыхание, большой язык.

Приобретенный гипотиреоз. Отмечается сонливость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония, сухость кожи, выпадение волос, снижение температуры тела, плохой аппетит, метеоризм, глухость тонов сердца, брадикардия, запоры. Ухудшение памяти, отставание в психическом, физическом и половом развитии. Клиническая картина в основном зависит от времени заболевания.

При отечной (микседематозной) форме в клинической картине отмечаются отеки (лица, передней брюшной стенки, тыльной стороны кистей, стоп). Мраморная кожа, отечность языка, большой язык, открытый рот, стридорозное дыхание, грубый голос).

При энцефалопатической форме: в клинической картине превалирует поражение ЦНС (нарушение моторики, атапсия, хореиформные движения, нарушение координации).

Миопатическая форма проявляется мышечными гипертрофиями или атрофиями, гипотонией.

Субклинический, “скрытый гипотиреоз” - клинические проявления не выражены или выражены очень незначительно, но приводит к задержке физического, полового развития, снижению интеллекта.

Формулировка диагноза. Гипотиреоз врожденный, первичный, компенсация. Задержка физического развития.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

1. Анализ крови (гипохромная дефицитная анемия, повышенное СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (гиперхолестеринемия, диспротеинемия).

3. Гормональное обследование.

ТТГ - повышен - первичный гипотиреоз, Т₃, Т₄ - снижены.

4. УЗИ щитовидной железы (гипоплазия, фиброзные изменения).

1. ЭКГ - брадикардия, низкий вольтаж зубцов. Дополнительные методы обследования.

2. Определение тиреоглобулина.

3. Йод в моче.

4. Проба с тиролиберином (для выявления субклинического гипотиреоза).

5. Антитела к тиреоглобулину, к микросомальным фракциям.

6. ЭЭГ.

7. Сцинтиграфия с технецием 99 (при отсутствии щитовидной железы в месте).

В роддоме проводится скрининговое обследование (на 5-й день жизни в сухой капле крови) определяют уровень ТТГ, Т₄.

Лечение.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами -тироксин, трийодтиронин. Доза препарата подбирается индивидуально для каждого ребенка. Доза - тироксина для ребенка первых 6-ти месяцев составляет в сутки 30-50 мкг; от 6-ти мес. до 2-х лет - 80 мкг; 2-6 лет - 100 мкг; 7-14 лет - 150-200 мкг. Адекватность дозы определяется отсутствием клинических симптомов гипотиреоза, нормальным уровнем тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, холестерина: АД, частотой пульса.

Кроме заместительной терапии назначают витамины: А (2000-5000мЕ), В₁₂ (100-500 мкг/сут), аминолон в возрасте до 1 мес. - 1/2 табл. 2 раза в день, 6-8 недель. В старшем возрасте 0,5 до 3 г в сутки в 3 приема - от 2 недель до 6 месяцев. Энцефабол в зависимости от возраста в дозе 0,025-0,1г 2-3 раза в день 6-8 месяцев. Массаж, гимнастика, полноценное питание.

Профилактика гипотиреоза .

Рациональное питание с достаточным содержанием йода, белка, микроэлементов. Проведение профилактических мероприятий в очагах зобной эндемии (йодированная соль, дополнительная йодная профилактика детей, беременных йодистыми препаратами, скрининговая программа по выявлению врожденного гипотиреоза в эндемических по зобу районах (определение ТТГ, Т₄ у всех новорожденных).

Реабилитация.

1. Постоянный прием тиреоидных гормонов в указанных дозах.

2. Лечебная физкультура и массаж.

3. психологическая, социальная адаптация и профориентация (в зависимости от тяжести гипотиреоза).

4. Контроль за уровнем тиреоидных гормонов 1 раз в 3 месяца, до 3-х лет и 1 раз в месяц старше 3-х лет.

Аутоиммунные тиреоидиты.

Хронический лимфоцитарный тиреоидит (болезнь Хасимото). Наиболее распространенный тип тиреоидита в подростковом возрасте. Девочки болеют чаще мальчиков. Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото) - заболевание щитовидной железы, обусловленное аутоиммунными нарушениями и характеризующееся специфическими морфологическими изменениями в тиреоидной ткани (от лимфоплазмоцитарной инфильтрации вплоть до фиброзного замещения тиреоидной ткани).

Клиническая диагностика аутоиммунного тиреоидита трудна. Заболевание не имеет выраженной специфической клинической картины, может протекать настолько стерто и вариабельно, что без комплексного обследования диагноз поставить достаточно трудно.

Наиболее частая жалоба и проявления обнаруживается при общем осмотре. Щитовидная железа диффузно увеличена, поверхность часто бугриста на ощупь со временем становится твердой, узловатой.

Различают две стадии заболевания:

• компенсацию, когда единственным признаком заболевания является увеличение щитовидной железы;

• декомпенсацию, которая характеризуется нарушением функции щитовидной железы.

Тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите носит преходящий характер, заболевание протекает на фоне клинического эутиреоза или субклинического или легкого гипертиреоза. Хотя большинство больных эутиреоидны, но у некоторых возможен гипотиреоидизм.

Диагностика.

Важное место в лабораторном подтверждении диагноза - высокий титр аутоантител в сыворотке. Чаще находят антитела к тиреоглобулину и Аг-микросомам. Концентрация Т₄ повышено содержание ТТГ (“компенсированный” гипотиреодизм); либо уровень Т₄ снижен при повышенном содержании ТТГ (гипотиреодизм). Пока нет подозрений на узлообразование, сканирование щитовидной железы не показано.

Пункционная биопсия - характерна выраженная лимфоидная инфильтрация. УЗИ щитовидной железы - нечеткие, неровные контуры щитовидной железы.

Лечение.

Основным методом лечения аутоиммунного тиреоидита является длительное назначение тиреоидных гормонов. Z-тироксин назначают детям с гипотиреодизмом при сниженном содержании Т₄ или нормальном уровне Т₄ и при повышенном содержании ТТГ. Доза Z-тироксина подбирается индивидуально по показателям ЧСС, АД и терапевтическому эффекту (уменьшение размеров щитовидной железы).

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) наиболее частая форма гипертиреодизма. Аутоиммунное поражение щитовидной железы, увеличение и гиперфункция органа стимулируют циркулирующие Jg, в особенности необычные Jg типа НС-ТТГ-Jg. Увеличение свободного Т₄ до неопределимых значений. Тиреоидстимулирующие иммуглобулины взаимодействуя с рецепторами фолликулярного эпителия, оказывают ТТГ - подобное действие, вследсвие чего функция щитовидной железы увеличивается.

В развитии клинической картины тиреотоксикоза придают большое значение увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Отмечена так же роль симпатических нервных импульсов, поступающих на щитовидную железу по ее симпатическим нервам. Установлено, что симпатические нервные импульсы вызывают в щитовидной железе усиление образования тиреоидных гормонов.

Клинические проявления токсического зоба обусловлены биологическим эффектом тиреоидных гормонов и катехоламинов. Избыточная их продукция проводит к активации катаболизма белков, что может сопровождаться отрицательным азотистым балансом.

Под влиянием избыточной продукции тиреоидных гормонов происходит торможение перехода углеводов в жиры, что ведет к снижению гликогена в печени, усилению мобилизации жира из его депо и похудению больного.

Избыток тиреоидных гормонов приводит к нарушению водно-солевого обмена: увеличению выделения воды, хлористого натрия, кальция, фосфора, меньше калия.

При избытке тиреоидных гормонов изменяется окислительное фосфорилирование. Это приводит к нарушению накопления энергии в клетках в виде (АТФ), что является причиной мышечной слабости, субфибрилитета. В результате подавления избытком тиреоидных гормонов моноаминоксидазной активности ткани сердца, повышается его чувствительность к катехоламинам, что приводит к тахикардии, дегенеративным поражениям мышцы сердца.

Классификация.

Диффузный токсический зоб разделяют по тяжести (легкая, средняя и тяжелая форма), по степени увеличения щитовидной железы (I,II,III).

При легкой форме заболевания повышается нервная возбудимость, несколько снижается работоспособность, отмечаются похудание (10-15% от исходной массы тела), постоянная тахикардия, не более 100 ударов в мин. Основной обмен не превышает +30%.

При среднетяжелой форме значительно повышается нервная возбудимость, снижена работоспособность, масса тела уменьшена на 20% от должной, тахикардия от 100-120 ударов в минуту. Основной обмен +30+60%.

К группе с тяжелой формой относят больных с резко повышенной нервной возбудимостью, утратой трудоспособности с потерей массы тела доходящей до 50% от должной, тахикардия более 120 ударов в минуту. Основной обмен нередко превышает +60%. В эту группу относят и больных, у которых осложнилась сердечной недостаточностью, тиреотоксическим поражением печени и другими осложнениями.

Клиника.

Жалобы на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, плаксивость, повышенную потливость, чувство сдавления в области шеи, плохую переносимость тепла, сердцебиение в покое, нарушение сна, субфибрилитета, быстрое похудание, экзофтальм, поносы, сменяющиеся запорами. Характерное выражение лица больного - гневный взгляд (симптом Репрева-Мелихова). Объективно: кожа тонкая, теплая, влажная. Подкожно-жировой слой развит неудовлетворительно.

Щитовидная железа. Обычно щитовидная железа увеличена диффузно, однако в ряде случаев увеличение одной доли больше. При пальпации обращают внимание на ее размеры, форму, консистенцию, наличие или отсутствие узлов, чувствительность.

Обычно железа мягкая или умеренно плотной консистенции, подвижная. Эндокринная офтальмопатия. Отмечается экзофтальм различной степени выраженности. I ст. (легкая форма) экзофтальм (15,9  0,2мм). Офтальмопатия II ст. (11,9  0,2мм) с нерезкими изменениями со стороны коньюктивы и легким нарушением функции экстраокулярных мышц. Отмечается слезоточивость, ощущение “песка в глазах”, нестойкая дистония. При III ст. офтальмопатии (тяжелая форма) - выраженный экзофтальм, нарушение смыкания век (22,8  1,1 мм), стойкая дистония, разное нарушение функции экстраокулярных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

Считают, что эндокринная офтальмопатия обусловлена аутоиммунными процессами. Кроме экзофтальма при эндокринной офтальмопатии могут наблюдаться глазные симптомы: Краусса, Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвана, ДеНьримпля, Зенгера, Еллинена.

Сердечно-сосудистая система. Ведущими в клинике токсического зоба являются изменения сердечно-сосудистой системы. Больного беспокоит сердцебиение, боли в сердце. При осмотре нередко видна пульсация сонных артерий, определяется приподнимающийся верхушечный толчок. Пульс частый, напряженный. Тахикардия стойкая, сохраняется в покое. Тоны громкие, особенно усилен I тон. Нередко выслушивается систолический шум. АД нормальное, но чаще повышено, особенно систолическое. Увеличено пульсовое давление ЭКГ - высокие зубцы R, P, и Т, укорочение интервала PQ. Сегмент S-T ниже изолинии.

Гормональное обследование. Увеличение Т₄ - более 160-188 ммоль/л, Т₃ - норма или увеличена выше 2,17 ммоль/л. TSH - норма или незначительно снижена 0-5. Высокие титры тиреостимулирующих антител.

Лабораторные данные. Анализ крови - лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. Свертываемость крови часто замедлена. В биохимическом анализе крови - гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, увеличение фракций, иногда гипергликемия.

Лечение.

1. Антитиреоидные препараты: меркозолил, пармизол, этимазол. При легкой форме - 20-30 мг в сутки. При средне-тяжелой (40-50мг) в сутки. При тяжелой форме 60 мг в сутки.

2. Селективные -адреноблакаторы.

3. При среднетяжелых и тяжелых формах назначают преднизолон из расчета I мг/кг массы.

4. Назначается симптоматическая терапия.

СОМАТОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дефицит гормона роста развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза либо вследствие нарушения гипоталамической регуляции.

Генетические факторы, обусловливающие синтез и секрецию гормона роста соматотрофами, включают в себя, с одной стороны, интактный СТГ-1 ген и, с другой стороны, гипофизарный транскрипторный фактор-1 (Pit-1/GHF-1), СТГ-рилизинг-гормон гипоталамуса (GHRH, СГТ-РГ), рецепторы к СТГ-РГ и внутриклеточную систему активации (G-протеин и аденил-циклаза).

Центральная нервная система

Нейротрансмиттеры

Гипоталамус СС ГР-РГ

Гипофиз ГР

ИРФ-продуцирующая ИРФ

ткань (напр. печень)

Ткани-мишени

Модуляторы

Гормоны (андрогены, эстрогены, инсулин)

Алиментарные факторы

Эмоциональные факторы

Заболевания

Рис.1

Регуляция секреции СТГ

Соматотропин человека представляет собой полипептид, состоящий из 191 аминокислоты, с двумя внутримолекулярными дисульфидными мостиками. СТГ синтезируется и депонируется соматотрофами аденогипофиза. Секреция СТГ регулируется комплексной системой нейроэндокринного контроля, которая включает в себя ЦНС, гипоталамус, аденогипофиз, железы-мишени и периферические ткани.

Контроль со стороны ЦНС осуществляется посредством взаимодействия двух гипоталамических гормонов: СТГ-РГ (соматолиберина) и СТГ-ингибирующего фактора (соматостатина). Секреции СТГ присуща ритмичность, которая сохраняется на фоне постоянного освобождения СТГ-РГ посредством ритмичного освобождения соматостатина. Эффекты СТГ-РГ и соматостатина опосредуются гипоталамическими нейротрансмиттерами, которые оказывают либо стимулирующее (-адренэргические, серотонинэргические, дофаминэргические рецепторные системы, нейротензин, опиоидные пептиды и др.), либо ингибирующее (-адренэргические и серотонинэргические антагонисты, -адренэргические агонисты) влияние на секрецию СТГ.

Стимулирующие эффекты на секрецию СТГ оказывают тиреоидные и половые гормоны, вазопрессин, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон. Глюкокортикоиды оказывают как стимулирующее (при острой нагрузке высокими дозами), так и тормозящее (при длительном хроническом избытке гормона) влияние на секрецию СТГ.

Табл.1

Факторы, влияющие на секрецию гормона роста.

Стимулирующие	Блокирующие
Ф и з и о л о г и ч е с к и е
сон физические упражнения стресс	гипергликемия повышенный уровень жирных кислот
Г о р м о н а л ь н ы е
соматолиберин АКТГ -меланоцитстимулирующий гормон вазопрессин эстрогены	соматостатин СТГ прогестерон глюкокортикоиды
Н е й р о т р а н с м и т т е р ы
-адренергические агонисты (клонидин) антагонисты (фентоламин) -адренергические антагонисты (пропранолол) агонисты (изопротеренол) агонисты допамина (леводопа, апоморфин, бромкриптин) агонисты ГАМК (мусцимол) инфузия калия пирогены	-адренергические -адренергические антагонисты допамина (фенотиазиды)
П а т о л о г и ч е с к и е
белковое голодание нервная анорексия эктопическая секреция СТГ-РГ ХПН акромегалия	ожирение гипо- и гипертиреоз

Секреция СТГ гипофизом имеет пульсирующий характер, с выраженным суточным ритмом. Основное количество СТГ за сутки (до 70%) секретируется в ночное время, в начале глубокого сна, что особенно выражено в детстве, но всплески высокой амплитуды имеются также в течение дня.

Метаболические эффекты СТГ комплексны и проявляются в зависимости от точки приложжжения - органа-мишени. СТГ является основным гормоном, стимулирующим линейный рост. Он способствует росту костей в длину, росту и дифференцированию внутренних органов, развитию мышечной ткани. Основные эффекты на уровне костной ткани состоят в стимуляции роста хряща, стимуляции синтеза белка, индуцировании митоза клеток.

Этиология дефицита гормона роста у детей

В р о ж д е н н ы й д е ф и ц и т СТГ

1. Наследственный

а) Патология (делеции, мутации) гена гормона роста

• Тип 1А: (lllig-тип), аутосомно-рецессивный тип наследования

• Тип 1В: аутосомно рецессивный тип наследования

• Тип II: аутосомно-доминантный тип наследования

• Тип III: Х-связанная рецессивная форма наследования.

б) Патология (мутации) Pit-1 гена.

в) Патология (мутации) СТГ-РГ-рецепторного гена.

2. Идиопатический дефицит СТГ-РГ.

3. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.

а) Патология срединной трубки:

• анэнцефалия,

• голопрозэнцефалия,

• септо-оптическая дисплазия.

б) Дисгенез гипофиза:

• врожденная аплазия (гипоплазия) гипофиза,

• эктопия гипофиза.

П р и о б р е т е н н ы й д е ф и ц и т СТГ

1. Опухоли гипоталамуса и гипофиза

• краниофарингиома

• хамартома

• нейрофиброма

• герминома

• аденома гипофиза

2. Опухоли других отделов мозга

• глиома зрительного перекреста

3. Травмы

• черепно-мозговая травма,

• хирургическое повреждение гипофизарной ножки

4. Инфекции

• вирусный, бактериальный энцефалит и менингит,

• неспецифический (аутоиммунный?) гипофизит.

5. Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия.

6. Сосудистая патология

• аневризмы сосудов гипофиза,

• инфаркт гипофиза

7. Облучение головы и шеи

• лейкемия, медуллобластома, ретинобластома,

• другие опухоли головы и шеи,

• общее облучения всего тела (например, при пересадке костного мозга).

8. Токсические последствия химиотерапии.

9. Инфильтративные болезни

• гистиоцитоз

• саркоидоз

10. Транзиторный

• конституциональная задержка роста и пубертата,

• психосоциальный (депривационный) нанизм.

П е р и ф е р и ч е с к а я р е з и с т е н т н о с т ь к д е й с т в и ю С Т Г.

1. Патология (мутации) СТГ-рецепторного гена

• синдром Ларона

• карликовость африканских пигмеев

2. Биологически неактивный СТГ.

3. Резистентность к ИФР-1(?).

Диагностика соматотропной недостаточности у детей должна быть комплексной и включать в себя клинические данные (физикальный осмотр, анамнез жизни и заболевания), инструментальные исследования (рентгенография кистей рук, черепа, магнитно-резонансная томография головного мозга) и гормональные исследования.

Ц е р е б р а л ь н о - г и п о ф и з а р н ы й н а н и з м

Различают идиопатический и органический варианты заболевания.

Чаще встречается идиопатический церебрально-гипофизарный нанизм. При этом варианте признаков поражения ЦНС нет. Патологический процесс чаще обнаруживается на уровне гипоталамуса, редко гипофиза. Может быть и более высокий уровень повреждения (кора головного мозга, нейротрансмиттеры). У мальчиков заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Описаны семейные варианты.

Клиническая картина заболевания обусловлена дефицитом разных гормонов и нарушением в силу этого функций эндокринных желез. Однако доминируют симптомы дефицита гормона роста, т.е. имеет место задержка роста.

Рост женщин не превышает 120 см, мужчин 130 см. При рождении и в первые 2-3 месяца жизни дети с церебрально-гипофизарным нанизмом по данным физического развития не отличаются от здоровых детей. Задержка роста становится заметной на 2 году жизни. С этого времени темпы роста резко замедляются, каждый год дети вырастают не более, чем на 2 см. Следовательно, с каждым годом задержка роста становится более выраженной. Дети отстают в росте не менее, чем на 3,5 стандартного отклонения.

Костный возраст значительно отстает от хронологического ( не менее, чем на 4 года). Чаще он соответствует росту. Пропорции тела и внешний вид соответствуют росту, т.е. дети выглядят значительно младше своих сверстников. Помимо задержки роста, у детей с дефицитом гормона роста имеют место мышечная слабость (снижены анаболические процессы), избыточная масса тела (снижены процессы липолиза), склонность к гипогликемиям (снижены процессы гликогенолиза).

Дефицит тиреоидного гормона у больных с церебрально-гипофизарным нанизмом является причиной развития вторичного (третичного) гипотиреоза. Отмечается психическая вялость, сухая холодная кожа, брадикардия. Запоры, поздняя смена зубов. Ухудшается дифференцировка костей.

Дефицит гонадотропного гормона является причиной развития вторичного (третичного) гипогонадизма. У части мальчиков может быть крипторхизм, микрофалос. В дальнейшем у всех больных отмечаются признаки тяжелого гипогонадизма: отсутствуют вторичные половые признаки, зоны роста открыты, нет пубертатного скачка роста.

Дефицит адренокортикотропного гормона приводит к развитию вторичного (третичного) гипокортицизма.

При органическом варианте церебрально-гипофизарного нанизма имеет место повреждение гипоталамо-гипофизарной системы вследствие врожденных дефектов (аплазия или гипоплазия), опухоли (краниофарингиома, гипоталамический или гипофизарный, ) деструктивные повреждения мозга. У этих больных имеется неврологическая симптоматика: головная боль, снижение остроты зрения, несахарный диабет.

При рентгенологическом исследовании черепа выявляются увеличение размеров турецкого седла, кальцификаты внутри турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления.

И з о л и р о в а н н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь г о р м о н а р о с т а

Различают спорадическую и наследственную формы. Этиология спорадической формы неизвестна. Наследственная форма передается как рецессивным, так и доминантным путем.

При изолированном дефиците гормона роста выпадения других тропных гормонов не происходит, в связи с чем наблюдается более благоприятное течение. Рост женщин 125 см, мужчин - 145 см, симптомов гипотиреоза нет, половое созревание наступает обычно несколько позже, но протекает нормально. Наблюдается склонность к ожирению и гипогликемиям.

С и н д р о м Л а р о н а (Laron Syndrome)

(Синдром рецепторной нечувствительности к стг)

Молекулярная основа данного состояния - патология (различные типы мутаций) в СТГ-рецепторном гене. Секреция гормона роста гипофизом не нарушена, но существует рецепторная нечувствительность к СТГ на уровне тканей-мишеней.

Клиническая симптоматика сходна с таковой у детей с врожденным дефицитом СТГ.

Уровень гормона роста в крови превышает нормальные показатели.

П с и х о л о г и ч е с к а я к а р л и к о в о с т ь

У детей из неблагополучных семей нередко развивается выраженная задержка роста и костного возраста. Обращает на себя внимание полидипсия, полифагия, замкнутость, незрелая речь. При данном синдроме доказано наличие дефицита гормона роста. При изоляции этих детей из семьи уровень гормона роста повышается.

Диагностика церебрально-гипофизарного нанизма и изолированной недостаточности гормона роста.

1. Задержка роста у ребенка более, чем на 30% (на 3,5 стандартн. отклон.).

2. Отставание костного возраста от паспортного более, чем на 4 года.

3. Резкое снижение темпов роста (не более 2-3 см в год).

4. Отсутствие линейных вытяжений.

5. Снижение уровня гормона роста в крови ниже 5 нг/мл и отсутствие повышения его при проведении не менее двух стимуляционных проб (с аргинином, инсулином) позволяет установить дефицит гормона роста.

6. Для уточнения диагноза церебрально-гипофизарного нанизма и изолированного дефицита гормона роста необходимо исследовать уровень других тропных гормонов гипофиза (ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ).

7. При высоком уровне СТГ и низком росте следует заподозрить синдром Ларона.

Дифференциальная диагностика

Помимо дефицита гормона роста или нарушения механизма его действия, задержка роста у детей может быть обусловлена дефицитом других анаболических гормонов (тиреоидных, половых, инсулина). Так, для гипотиреоза, синдрома Мариака (у больных с сахарным диабетом), гипогонадизма (в пубертатном возрасте) характерны задержка роста и костного возраста. Выраженная задержка роста как результат преждевременного закрытия зон роста наблюдается при преждевременном половом развитии любой этиологии. Высокий уровень глюкокортикоидов, обладающих катаболическим эффектом, также может быть причиной задержки роста у детей (болезнь Иценко-Кушинга).

Значительно чаще у больных с задержкой роста признаки нарушения функции эндокринных органов отсутствуют, т.е. задержка роста обусловлена неэндокринными факторами.

П р е м о р д и а л ь н ы й (внутриматочный, первичный) н а н и з м.

С и н д р о м С и л ь в е р а - Р а с с е л а (Silver-Russell syndrome).

Заболевание спорадическое.

Клиническая симптоматика:

• внутриутробная задержка роста,

• асимметрия скелета,

• укорочение и искривление 5-го пальца,

• треугольное лицо,

• узкие губы с опущенными углами,

• преждевременный пубертат ( приблизительно у 30% пациентов),

• врожденный вывих бедер,

• почечные аномалии,

• гипоспадии,

• у части больных - задержка умственного развития.

Соматические заболевания, которые могут сопровождаться нарушением роста у детей.

1. Заболевания костной системы:

• ахондроплазия,

• несовершенный остеогенез,

• мезолитическая дисплазия.

2. Болезни кишечника:

• болезнь Крона,

• целиакия,

• синдром мальабсорбции,

• кистозный фиброз поджелудочной железы.

• хронический гастроэнтерит.

3. Нарушение питания:

• дефицит белка (квашиоркор)

• дефицит витаминов

• минералодефицит (цинк, железо).

4. Болезни почек:

• хроническая почечная недостаточность,

• почечные дисплазии,

• нефронофтиз Фанкони,

• почечный тубулярный ацидоз,

• нефрогенный несахарный диабет.

5. Болезни сердечно-сосудистой системы:

• пороки сердца и сосудов,

• врожденные и ранние кардиты.

6. Болезни обмена веществ:

• гликогенозы,

• мукополисахаридозы,

• липоидозы.

7. Болезни крови:

• серповидноклеточнаая анемия,

• талассемия,

• гипопластическая анемия Фанкони.

При этих заболеваниях признаков первичного нарушения функции эндокринных желез нет, костный возраст, как правило, соответствует паспортному.

Задержка роста у детей может быть обусловлена патологией половых хромосом, и нередко ведущим симптомом является нарушение роста.

С и н д р о м Ш е р е ш е в с к о г о - Т е р н е р а (Turner syndrome)

Частота: 1:2000 - 1:2500 новорожденных.

Хромосомные нарушения:

• полная моносомия 45 ХО (57%),

• изохромосома 46Х (Хq) (17%),

• мозаичная моносомия 45 ХО / 46 ХХ, 45 ХО / 47 ХХХ и др. (12%),

• мозаичная моносомия с наличием У хромосомы 45 ХО / 45 ХУ (4%),

• другие делеции (10%).

Клиническая симптоматика:

• нанизм,

• бочкообразная грудная клетка,

• широко расставленные соски,

• низкий рост волос на шее сзади,

• крыловидные складки на шее,

• короткая шея,

• готическое небо,

• птоз,

• микрогнатия,

• вальгусная девиация локтевых суставов,

• множественные пигментные невусы,

• лимфатический отек кистей и стоп у новорожденных,

• дисгенезия гонад, инфертильность.

Сопутствующие заболевания:

• пороки аорты и аортальных клапанов (левые отделы сердца),

• пороки мочевыводящей системы,

• аутоиммунный тиреоидит,

• алопеция,

• нарушение толерантности к углеводам.

Наиболее часто, особенно у мальчиков, встречается к о н с т и т у ц и о н а л ь н а я з а д е р ж к а р о с т а и п о л о в о г о с о з р е в а н и я (поздний пубертат). Для данного варианта задержки роста свойственен наследственный характер особенностей роста и развития. Дети имеют нормальный рост и вес при рождении, растут нормально до 1-2 лет, затем скорость роста снижается, и кривая роста находится несколько 3 перцентили или параллельная ей. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста, скорость роста - не менее 5 см в год. Пубертат нормальный. Но задержан во времени на сроки отставания костного возраста и наступает при достижении костного созревания у мальчиков 11,5-12 лет, у девочек к 10,5-11 годам. Сроки достижения конечного роста сдвинуты во времени, конечный рост обычно нормальный без гормональной терапии. Пробы на стимуляцию выявляют значительный выброс СТГ (более 10нг/мл).

С е м е й н а я н и з к о р о с л о с т ь

Среди родственников детей с подобным вариантом задержки роста всегда имеются (чаще несколько) низкорослые. Костный возраст обычно соответствует хронологическому, пубертатный период начинается в обычные сроки. Темпы роста не менее 5 см в год.