5.1.8. Заключение по иапф

!

Эффективность ИАПФ проявляется от самых начальных до самых поздних стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ и декомпенсацию при сохраненной систолической, насосной функции сердца. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни больных с ХСН.    Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. ИАПФ возможно не назначать лишь 5-7% больных с ХСН, которые демонстрируют непереносимость этих лекарственных средств.

   При этом подразумевается, что малый процент отмен ИАПФ из-за побочных реакций регистрируется при правильном и аккуратном дозировании этих препаратов.    Благодаря высокой эффективности, способности улучшать прогноз больных и малому числу побочных реакций ИАПФ заслуженно занимают первую позицию среди препаратов, используемых в лечении ХСН. 5.2. Диуретики (мочегонные средства)

   5.2.1. Механизм задержки жидкости и образования отеков при ХСН    Одним из важнейших факторов, во многом определяющих клинические проявления ХСН, является задержка натрия и воды в организме. В связи с избыточным накоплением жидкости больной ощущает одышку, у него увеличивается в размерах печень, появляются периферические отеки и т.п. Устранение избыточного количества жидкости из организма - один из главных принципов терапии ХСН. Поэтому необходимо точно представлять себе процессы, приводящие к задержке жидкости в организме больного с ХСН.    1. При снижении СВ происходит естественное снижение почечного кровотока. Уменьшение кровоснабжения клубочков постепенно прогрессирует и при клинически выраженной ХСН может достигать 70%. Т.е. почечный кровоток при тяжелой ХСН составляет лишь 30% от нормы.    2. Параллельно уменьшению почечного кровотока начинает снижаться и скорость клубочковой фильтрации. Однако скорость клубочковой фильтрации определяется разницей в диаметрах приводящей и отводящей артериолы клубочка. При ХСН для поддержания достаточного уровня клубочковой фильтрации происходит резкое, стимулированное А II спазмирование отводящей (эфферентной) артериолы (рис. 29 на стр. 74, рис. 60 на стр. 176). Поэтому скорость клубочковой фильтрации при ХСН снижается меньше, чем почечный кровоток, составляя 60 - 65% от нормальной.    3. Однако рост фильтрации за счет спазма отводящей артериолы сопровождается ростом облигатной проксимальной реабсорбции (рис. 31). Реабсорбция - это процесс обратного пропотевания части первичной мочи, образовавшейся при фильтрации, из канальцев в капилляры. Этот процесс зависит от разницы онкотического давления первичной мочи и гидростатического давления в капиллярах. Отводящая артериола клубочка непосредственно переходит в артериолу проксимального канальца, а после места констрикции давление в капиллярах естественно падает и реабсорбция увеличивается. Кроме того, этот феномен приводит к повреждению мембран клубочков. Эти изменения, получившие название <застойная почка>, приводят к выраженной протеинурии и потере белка из организма.    4. В дистальных канальцах за счет действия альдостерона увеличивается реабсорбция натрия и идущей за ним по осмотическому градиенту жидкости (рис. 31).    5. Наконец, в собирательных трубочках за счет действия вазопрессина (антидиуретического гормона) реабсорбируется осмотически свободная вода(рис. 31).    В итоге происходит избыточная задержка жидкости в сосудистом русле, т.е. увеличивается объем циркулирующей крови. Из сосудистого русла эта жидкость может перемещаться в интерстициальное пространство, что определяет (как мы говорили выше) симптомы ХСН. Этот процесс схематично представлен на рис. 32.    Как видно, разность трех основных сил в сосудах и тканях (внеклеточном или интерстициальном пространстве) определяет движение жидкости. <Выдавливание> жидкости из сосудов в ткани определяет разница в гидростатическом давлении в капиллярах и противостоящем ему тканевом давлении. <Удерживают> жидкость в сосудистом русле онкотическое (определяемое содержанием белка) и осмотическое (определяемое содержанием электролитов, прежде всего натрия) давление. Противостоят этому соответственно онкотическое и осмотическое давление в тканях.    В левой части рисунка представлена ситуация в норме, когда все указанные силы уравновешены и задержки жидкости, а также перехода ее в ткани не происходит.    В правой части рисунка отражена ситуация при клинически выраженной ХСН. Как видно, гидростатическое давление резко возрастает, что значительно повышает движение жидкости в ткани. Онкотическое давление в сосудистом русле снижается за счет истинной потери белка <застойной почкой> и феномена разведения. Одновременно происходит и разобщение активности вазопрессина и осмолярности плазмы, что сопровождается феноменом гипонатриемии разведения и снижением осмотического давления в сосудах. Таким образом, обе силы, удерживающие жидкость в сосудистом русле, при ХСН ослабевают. В итоге происходит накопление жидкости во внеклеточном (интерстициальном) пространстве и развитие отеков (см. рис. 32).    Для борьбы с этими процессами и применяются лекарственные средства, способствующие выведению избыточной жидкости из организма, получившие название <мочегонные препараты> или <диуретики>, выводящие избыточную жидкость из организма.    Эти лекарства призваны снизить гидростатическое давление в сосудах. Исторически прототипом такой терапии было кровопускание, применявшееся лекарями с глубокой древности и позволявшее снизить именно гидростатическое давление в сосудистом русле. Другая возможность - это увеличение почечного кровотока и фильтрации. Улучшение функции почек должно привести к снижению потери белка и росту онкотического давления. Однако ясно, что введение альбумина и плазмы также поможет перемещению жидкости из внеклеточного пространства в сосуды и ее последующему выведению из организма. Уменьшение феномена <разведения> будет способствовать росту осмотического давления и еще большему перемещению жидкости из тканей в сосудистое русло. На этом основан принцип действия осмотических диуретиков. Однако следует помнить, что простое перемещение жидкости из тканей в сосуды без последующего ее усиленного выведения из организма чревато осложнениями вплоть до развития отека легких. Поэтому и необходимо применение активных диуретических препаратов, позволяющих менять соотношение между фильтрацией (увеличение) и реабсорбцией (уменьшение) электролитов и воды в почках больного с ХСН. Рассмотрению механизмов действия, плюсов и минусов терапии мочегонными препаратами и посвящен настоящий раздел.    5.2.2. Общие положения, плюсы и минусы диуретической терапии    С точки зрения современной "медицины доказательств" диуретики - самые не исследованные препараты для терапии больных с ХСН. С одной стороны, их эффективность и необходимость при лечении больных с сердечной декомпенсацией не вызывает сомнений. С другой - даже при желании проведение плацебо-контролируемых исследований с мочегонными препаратами выглядит трудно осуществимым. Для такого исследования необходимо создание контрольной группы среди пациентов с ХСН, которые заведомо будут лишены возможности принимать мочегонные препараты, что выглядит практически невозможным. Исходя из этого, диуретики априори причислены к основным и необходимым лекарствам для лечения ХСН.    Действительно, в нашем сознании ХСН ассоциируется с задержкой жидкости в организме и застойными явлениями в одном или обоих кругах кровообращения. Но, как уже говорилось выше, это только верхушка айсберга. Часть больных с ХСН имеет весьма умеренные проявления декомпенсации. Поэтому врачу так важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту, которому выставлен диагноз ХСН. Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме. И нет никакой необходимости в применении диуретиков в отсутствие застойных явлений и тем более с профилактической точки зрения.    Если обратиться к базе данных исследования SOLVD, включившей 6797 больных с ХСН, получавших ИАПФ эналаприл или плацебо, то появляется возможность провести ретроспективный анализ влияния диуретиков на прогноз больных с ХСН. Выясняется, что в группе пациентов с ХСН, получавших лечение активными мочегонными, уровень сердечно-сосудистой смертности был выше, чем в группе нелеченных (11,4% против 4,6%). После нормализации на тяжесть ХСН и сопутствующее лечение было определено, что увеличение риска смерти больных с ХСН, получающих лечение активными мочегонными, составляет 33%. Это же относится и к риску внезапной смерти, который традиционно связывают со способностью диуретиков вызывать электролитный дисбаланс (гипокалиемию и гипомагнезиемию). Иными словами, применение высоких доз мочегонных при лечении ХСН - это балансирование между клиническим улучшением, с одной стороны, и опасностью осложнений и негативного влияния на прогноз, с другой.    

!

Мочегонные препараты, несмотря на положительное клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами - они активируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН (прежде всего РААС), и вызывают электролитные нарушения, чреватые развитием нарушений ритма сердца. Поэтому мочегонные препараты нельзя отнести к патогенетически обоснованным средствам лечения ХСН, но они остаются необходимым компонентом в лечении ХСН.    Принципиальными моментами в лечении мочегонными являются:     - применение мочегонных вместе с ИАПФ;     - назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;     -назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800 + 1000 мл в сутки, для поддерживающей - не более + 200 мл с контролем массы тела).

   Действительно, представленные из формуляра по лечению ХСН сведения об эффективности диуретиков в лечении ХСН не вызывают сомнений в необходимости их применения при лечении декомпенсации. Однако всем известны и негативные стороны лечения мочегонными, особенно при достижении форсированного диуреза. Поэтому можно сказать, что при всей полезности и неизбежности применения диуретиков в комплексной терапии ХСН следует пытаться назначать их лишь по строгим показаниям и так поздно (в плане прогрессирования ХСН), и так редко, как это возможно.    5.2.3. Можно ли отказаться от применения диуретиков при ХСН?    Проверить способность больных с ХСН находиться без диуретиков очень трудно. Тем не менее единичные из исследований по попыткам отмены мочегонных препаратов больным с ХСН наводят на серьезные размышления.    Первым можно упомянуть исследование, в котором 14 пациентам с ХСН и застойными явлениями с успехом применялась терапия комбинацией активного и калийсберегающего диуретика (фуросемид + амилорид). Попытка перевести этих больных на монотерапию ИАПФ каптоприлом оказалась успешной только у 10 пациентов, в то время как у 4 (28,6%) развились признаки острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшей добавления к терапии мочегонных средств.    В другом специальном протоколе 44 пациентам с выраженной ХСН, получавшим ежедневно в среднем 60 мг/сут фуросемида, рандомизированно, двойным слепым методом был назначен ИАПФ лизиноприл или плацебо. Затем у всех пациентов были отменены диуретики. При опасном ухудшении состояния и чрезмерной гипергидратации больным могла быть возвращена терапия мочегонными средствами.    В итоге в период со 2-го по 42-й день наблюдения диуретическая терапия была возобновлена у 31 (70,5%) больного. Причем в группе назначения ИАПФ необходимая средняя доза диуретика была уменьшена до 34 мг/сут (почти вдвое), а в группе плацебо она не изменилась по сравнению с исходной. Но почти треть пациентов, длительно и ежедневно принимавших высокие дозы мочегонных, смогли обходиться без них в течение 7 нед (!).    Результаты этих исследований позволяют сделать три основных вывода:    - диуретики необходимы большинству больных с ХСН;    - величина диуреза больше, а потребность в мочегонных меньше при их сочетании с ИАПФ;    - у части пациентов, которые кажутся нам "диуретикзависимыми", можно безболезненно отменить диуретические средства.    Тем не менее и результаты приведенных исследований, и имеющиеся статистические данные свидетельствуют о чрезмерном увлечении практических кардиологов и терапевтов мочегонными средствами. Для более рационального лечения диуретиками необходимо запомнить, что, несмотря на самый быстрый (из всех основных средств лечения ХСН) клинический эффект, диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме. Это требует повторного применения мочегонных и формирует "диуретикзависимого" больного. Это выражение, введенное в клиническую практику Б.А.Сидоренко, как нельзя лучше отражает суть возникающей ситуации. Врач вынужден изо дня в день использовать мочегонные. Однако, как следует из приведенных выше сведений, до 1/3 больных даже с клинически выраженной ХСН могут снизить дозу или вообще прекратить прием диуретиков. Рис. 38. Извращение отношения "сила сокращений/частота" при применении инотропных стимуляторов у больных с ХСН и "кардиопатией перегрузки"

 

Рис. 39. Взаимосвязь между сократимостью и потреблением энергии при использовании положительных инотропных средств