Принципы выбора инфузионных растворов

Принципы выбора инфузионных растворов

Представленный выше материал демонстрирует довольно широкий ассортимент инфузионных растворов, представленный к предлагаемый в помощь специалистам по интенсивной терапи. Это подразумевает возможность выбора.

Кристаллоиды vs коллоиды

Хотя тезис об отсутствии разницы между кристаллоидными растворами и синтетическими коллоидами, или преимуществ последних нередко звучит при обсуждении ряда клинических ситуаций, следует признать, что оба типа растворов имеют свою терапевтическую нишу. Патофизиологическим обоснованием разделения ролей между ними являются обсужденные ранее современные представления о водных секторах организма. Вообще, обсуждая нарушения и коррекцию жидкостного обмена в организме человека следует четко различать два состояния: дегидратацию – под которой подразумевается дефицит клеточного и/или интерстициального пространств; и гиповолемию – дефицит сосудистого русла. В первом случае препараты выбора – кристаллоидные растворы (растворы сахаров и гипоосмолярные солевые растворы, как источники и свободной воды для работы в клетке, и изоосмолярные солевые растворы для интестициального пространства). Гиповолемия – абсолютное показание для использования коллоидов. Важная ремарка – это положение не подразумевает изолированного использования коллоидов. Их обязательными спутниками являются солевые растворы. Более того, как правило, они являются стартовыми. Указанный подход весьма наглядно отразился в англоязычной терминологии. Коррекция дегидратации с помощью кристаллоидных растворов получил название жидкостного замещения (fluid replacement), восполнение ОЦК с использованием коллоидов – объемного замещения (volume replacement).

Избыточное использование кристаллоидных растворов чревато развитием отечного синдрома. Следует подчеркнуть, что под этим термином скрывается не только косметический дефект. Отечный синдром – важная клиническая проблема. Его следствием является нарушение функции ЦНС, легких, ЖКТ с развитием синдрома внутрибрюшной гипертензии, усиление болевого синдрома, связанного с травмой или оперативным вмешательством, нарушение регуляции сосудистого тонуса, местного гемостаза в тканях. В последнем случае эффект отека можно сравнить с действиями самоубийцы, опускающего руки со вскрытыми венами в теплую воду.

При этом, действие кристаллоидов на гемостаз не ограничивается отечным синдромом. На начальном этапе инфузии, в особенности при быстром введении больших объемов раствором развивается плазменная гиперкоагуляция [1]. Причина этого в дисбалансе между эндогенными про- и антикоагулянтами, формирующемся в результате инфузии. Как продемонстрировано на рисунке 1, функциональная зависимость факторов свертывания и физиологических актикоагулянтов от разведения различна. Гемодилюция в пересчете на разведение in vitro до 25% практически не отразится на функции коагуляционного каскада, но существенно ослабит активность физиологических антикоагулянтов. Эта разница и обусловит сдвиг гемостатического потенциала крови в сторону повышенного тромбообразования [2].

Кристаллоиды vs кристаллоиды

Группа кристаллоидных растворов не однородна. Как уже говорилось, выделяют растворы сахаров, являющиеся основными источниками свободной воды, и солевые растворы. Последние различаются по соответствию электролитного состава плазме крови. В последнее время в клинической практике все шире применяются так называемые сбалансированные полиэлектролитные растворы, наиболее близкие по своему составу, в первую очередь по содержанию хлора, к элекролитному профилю плазмы. Преимущественное их применение получило название «стратегии сбалансированной инфузионной терапии». Соблюдение требований «стратегии» становится обязательным при использовании больших объемов инфузионных растворов. Солевые растворы, не удовлетворяющие термину « сбалансированные» тем не менее, тоже имеют право на жизнь, но роль их в клинической практике ограничена. Они могут быть использованы в ограниченном объеме. Основной их представитель – физиологический раствор чаще используется как растворитель для других лекарственных средств.

Коллоиды синтетические vs естественные

Традиционно все коллоидные растворы разделяются по происхождению на синтетические и естественные. К последним относятся препараты человеческого альбумина и свежезамороженная плазма. Применение альбумина в качестве альтернативы синтетическим коллоидам в ряде ситуаций обсуждалась ранее. Целесообразность такой замены в большинстве случаев весьма спорна. Коррекция гиповолемии по современным представлениям исключена из показаний к трансфузии СЗП. Тем не менее, в ряде клинических ситуаций естественным коллоидам оставляется функция объемозамещения. Речь идет о тех случаях, когда объем введенного синтетического препарата достиг максимальной безопасной дозы, а потребность в коллоидах остается и случаях, когда использование синтетических коллоидов не возможно исходя из безопасности пациента. В первую очередь это больные с декомпенсированными нарушениями гемостаза. Безусловно, необходимо учитывать объемный эффект СЗП и препаратов альбумина, введенных по основным показаниям.

Коллоиды vs коллоиды

Широкий спектр синтетических коллоидных растворов подробно рассмотрен ранее. Частично затрагивались и вопросы выбора конкретных препаратов. В целом выбор того или иного синтетического коллоида осуществляется исходя из двух факторов: эффективность препарата, определяющаяся его волемическим действием, и его безопасность, определяющаяся выраженность побочных эффектов.

Характеристика волемического действия растворов складывается из начального эффекта (определяется объемным коэффициентом) и его продолжительности (рис. 2) [3]. Максимальный стартовый эффект присущ 10% ГЭК 200/0.5. Примерно сходно объемное действие 6% растворов ГЭК (как пента-, так и тетракрахмалов), среднемолекулярных декстранов. Обладая аналогичным вышеупомянутой группе стартовым эффектом, ГЭК 450/0.7 отличаются наибольшей продолжительностью действия и по фармакокинетике схож с 5% раствором альбумина. Минимальным волемическим эффектом по обеим характеристикам обладают модифицированные желатины По волемическому профили они мало отличается от кристаллоидных растворов.

Отдельного обсуждения заслуживают гиперонкотические гиперосмотические растворы или препараты для «малообъемного возмещения». Их начальное волемическое действие более чем в 3 раза превышает таковое прочих волемических средств. Достигается оно за счет синергизма гиперосмотического натрия хлорида, активно притягивающего на себя воду, и гиперонкотического коллоида, удерживающего данный комплекс в рамках сосудистого русла. Быстрый и мощный волемический и гемодинамический эффект при минимальной токсичности (а забегая вперед, следует сказать, что основные побочные эффекты синтетических коллоидов носят четкий дозозависимый характер) определил ургентную терапевтическую нишу данных средств. Основное показание к х применению – тяжелая гиповолемия с гипотензией в «скоропомощных» условиях. В частности, растворы для малообъемного возмещения входят в состав стратегических средств в армиях ряда государств. Практический опыт показывает, что в ситуациях, требующих проведения инфузионной терапии в большом объеме, например при массивной кровопотере, сложно избежать означенного выше отечного синдрома. Гиперонкотические гиперосмотические растворы так же интересны в данной ситуации за счет двойного действия: с одной стороны они эффективно устраняют гиповолемию, с другой – активно используя для этого внесосудистую воду, уменьшая выраженность отеков. Аналогичен механизм эффективности обсуждаемых средств для профилактики гипотензии при выполнение экстракорпоральных процедур, нередко наблюдаемой у критических больных.

Наиболее значимые побочные эффекты синтетических коллоидов это нефротоксичность и, главным образом, способность изменять состояние системы гемостаза. Важную роль в поражении почек играет изменение онкотического давления плазмы в связи с инфузией, что определяет наибольшую актуальность проблемы для гиперонкотических растворов. Нарушения функции почек описаны в первую очередь при использовании декстранов (синоним синдрома острого гиперонкотического повреждения почек «декстрановая почка»), высокомолекулярных ГЭК, 10% растворов пентакрахмалов. В меньше степени нефротоксичность отмечается для 6% пентакрахмалов. Не выявлено изменений функции почек при использовании модифицированных желатинов и тетракрахмалов.

Модифицирующее действие синтетических коллоидов на систему гемостаза опосредовано неспецифической гемодилюцией и рядом специфических эффектов, часть которых обсуждались ранее. Это снижение активности комплекса VIII фактора свертывания (как собственно VIII, так и фактора Виллебранда), нарушение конечных этапов тромбообразования (полимеризации фибрина), угнетения функции тромбоцитов (прямое за счет «силиконизирующего» эффекта, блока рецепторов к фибриногену, и опосредованное через снижение активности фактора Виллебранда). Эту группу механизмов антикоагулянтной и антиагрегантной направленности можно обозначить знаком «минус». Но существуют противоположные специфические механизмы, общая суть которых состоит в использовании молекулы коллоида как матрицы для тромбообразования, что способствуют ускорению процесса и имеет, соответственно, прокоагулянтную направленность. Возможность гиперкоагуляционных изменений, связанных с гиперкоагуляцией как таковой, о чем говорилось на примере кристаллоидов, актуальная и для колллоидных растворов.

Обсуждая механизмы влияния синтетических коллоидов на систему гемостаза уместно расставить точки на «i» в понятии «гемодилюционной коагулопатии» [4]. Изложенное выше дает основание сказать, что вопреки традиционным представлениям, гемодилюционная коагулопатия связана не только и не столько с механическим разведением крови и, соответственно компонентов системы гемостаза. Существенная роль в ее патогенезе принадлежит специфическим эффектам инфузионных растворов [5]. Результатом ее может быть как усиление кровоточивости, так и повышение риска избыточного тромбообразования.

Каждому конкретному коллоидному раствору присущ определенный комплекс механизмов. Выраженность и направленность результирующего эффекта зависят от ряда факторов, основные из которых следующие.

Тип КОР. Признанными лидерами по влиянию на систему гемостаза являются декстраны.

Молекулярная масса и структурные характеристики. Эту зависимость наиболее наглядно можно проследить в ряду препаратов ГЭК. Для препаратов первого поколения (гексакрахмалов) описаны все известные механизмы гемостазиологических эффектов синтетических коллоидов. Это и угнетение активности VIII фактора свертывания, и выраженное антиагрегантное действие, и способность усиливать фибринолиз. Для II поколения ГЭК (пентакрахмалов) профибринолитического эффекта не отмечается, характерно антиагрегантное действие и снижение активности комплекса VIII фактора. Гемостазиологические эффекты ГЭК последнего поколения (тетракрахмалов) по данным большинства исследований не затрагивают специфических механизмов.

Доза и длительность применения. Действие синтетических коллоидов на гемостаз дозозависимо, что в первую очередь и определяет максимальные безопасные дозировки рекомендованные для каждого препарата.

Для большинства растворов определены три объемных рубежа по выраженности влияния на систему гемостаза. Эффект инфузии в объеме до 5-7 мл/кг массы тела в сутки (500 мл для среднего пациента массой 70 кг) не выходит за рамки гемодилюции. Применение коллоидных растворов в дозе 10-20 мл/кг сопровождается специфическими эффектами в лабораторных тестах, но не проявляется клинически. Превышение суточной дозы 20 мл/кг/сутки чревато клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Это послужило основанием обозначить данный объем как максимальную безопасную дозировку (для декстранов, гексакрахмалов).

Минимизация гемостазиологических эффектов препаратов последнего поколения позволила повысить планку безопасного объема. Так пентакрахмалы зарегистрированы в Европе и России в дозе 33 мл/кг/сутки, ГЭК 130/0.4 – 50 мл/кг/сутки, а препарат модифицированого желатина – 200 мл/кг/сутки.

Прокоагулянтные механизмы – гемодилюция и эффект «матрицы» - универсальны. В случае большинства синтетических коллоидоных растворов (десктраны, ГЭК I и II генерации) они нивелируются характерными для данных препаратов механизмыми «минус». Целенаправленная минимизация антикоагуляных и антиагрегантных свойств у тетракрахмалов и модифицированных желатинов дает теоретические предпосылки для проявления у них протромбогенных свойств, что, однако реализуется лишь у желатинов [6]. Действие ГЭК 130/0.4 на систему гемостаза в терапевтических дозировках характеризуется лишь умеренным подавлением функции тромбоцитов.

Основываясь на приведенной информации можно предложить следующий алгоритм выбора синтетических коллоидов (табл. 1).

В предлагаемом алгоритме основной акцент сделан на ГЭК. Объемозамещающие растворы на основе ГЭК перекрывают практически весь спектр клинических ситуаций, благодаря разнообразию свойств препаратов, приобретенному в процессе своего эволюционного развития [7]. При этом применение находят и основное – волемические действие растворов и их способность влиять на систему гемостаза, в первую очередь антиагрегантное действие. Широкую терапевтическую нишу занимает ГЭК 130/0.4, причиной чего явился оптимальный профиль безопасности при высокой эффективности, что продемонстрировано в целом ряде исследований в травматологической [8], нейрохирургической [9-10], онкологической [11], акушерской практике [12], практике скорой помощи [13]. Минимизированы показания для использования декстранов, что является общемировой тенденцией. И научный и практический интерес к декстранам в мире в последнее десятилетие весьма существенно сузился. Аналогичную ситуацию показало и недавнее крупное эпидемиологическое исследование по практике инфузионной терапии в России [14].

Особое внимание при использовании синтетических коллоидов следует уделить больным с патологией системой гемостаза со склонностью к кровоточивости. Для них закономерен дополнительный алгоритм выбора синтетических коллоидов, согласно которому препаратом выбора и при нарушении тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза являются крахмалы третьего поколения. При изолированной патологии тромбоцитарного гемостаза конкуренцию им может составить гелофузин. Препаратами второго ряда во всех случаях, за исключением патологии фактора Вилебранда являются пентакрахмалы. Максимальная безопасная дозировка у данной категории пациентов не превышает 15 мл/кг массы тела [15].

Важно отметить, что в ряде случаев у больных с недостаточностью системы гемостаза синтетические коллоиды не применимы вовсе. Речь идет о пациентах с комбинированными нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, с тромбоцитопенией, сопровождающейся клиникой спонтанного геморрагического синдрома и при выявлении ингибиторов к факторам свертывания. При необходимости функцию коллоидных объемозамещающих растворов у этих категорий больных будут выполнять растворы альбумина и СЗП.

При обсуждении клинического использования синтетических коллоидов нередко предметом спора становится идентичность препаратов ГЭК одной группы. Основным подводом усомниться в эквивалентности свойств ГЭК со сходными молекулярными характеристиками является различное сырье (кукурузный или картофельный крахмал), используемое для их производства. Далеко не все специалисты считают этот вопрос достойным обсуждения, тем не менее, следует признать наличие серьезных теоретических предпосылок для данной проблемы. В связи с особенностями производства препараты ГЭК не однородны по молекулярной массе. Помимо молекул декларированной массы (указанных в названии раствора), составляющих основу препарата, в растворе присутствую пул молекул отличных от заявленной. Их размер и количество можно отследить по показателю молекулярно-массового распределения, характеризующему конкретный препарат ГЭК. Не лишним будет добавить, что существенная примесь более крупных или мелких молекул в растворе могут существенно изменить его свойства, главным образом выраженность побочных эффектов. Длительное клиническое использование и множество исследований показали сходность свойств ГЭК 200/0.5 (Хаэс-стерил, Рефортан, Гемохес, Инфукол). Подавляющее большинство исследований, демонстрирующих характеристики тетракрахмалов выполнены с использованием первого представителя группы – Волювена (Фрезниус Каби, Германия). С учетом возможных отличий других тетракрахмалов по молекуляно-массовому распределению автоматический перенос характеристик Волювена на них следует признать неправомерным. Их свойства, в первую очередь профиль безопасности, должны пройти собственную научно-практическую экспертизу.

Право выбора – с одной стороны – благо, с другой – нелегкая задача и большая ответственность. Автор выражает надежду, что представленная информация хотя бы на немного сдвинет чашу весов в сторону первого положения.