В соответствии с рекомендациями Международного совещания экспертов (Рим, 1999) и Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, принятой в России в качестве официального документа и введенной с 1 января 1999 г., при длительных функциональных расстройствах толстой кишки следует использовать термин "синдром раздраженного кишечника" (СРК) (шифр К 58) и выделять СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) и СРК с запорами (шифр К 59.0)
Согласно результатам Международного совещания экспертов (Рим. 1999) СРК определяется как комплекс функциональных расстройств ЖКТ неясной этиологии продолжительностью свыше 3 мес. и включает следующие симптомы
боль в животе
- различной интенсивности
- усиливающаяся перед актом дефекации и уменьшающаяся после опорожнения кишечника,
- сопровождаются изменением частоты стула
- сопровождаются изменением консистенции стула
- диффузная или локализованная
- нередко провоцируется приемом пищи, стрессом ,физической нагрузкой
- отсутствует во время сна
поносы
запоры продолжающиеся более 3 месяцев
Клинические критерии (Рим, 1999 г.):
1 .Боль или дискомфорт в животе на протяжении по крайней мере 12недель за последние 12 месяцев. (в 80-90%)
- усиливающаяся перед актом дефекации и уменьшающаяся после опорожнения кишечника,
- сопровождаются изменением частоты стула
- сопровождаются изменением консистенции стула
2. Сочетание двух или более нижеследующих признаков, сохраняющихся в течение не менее чем 25% времени периода наблюдения:
нарушение частоты стула (> 3 р/д или < 3 р/нед)
изменение консистенции и формы стула
нарушение акта дефекации (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
слизь в кале
скопление газов и ощущение вздутости живота (метеоризм)
3.Отсутствие «тревожных симптомов»
- ночные симптомы (боль или диарея)
- стойкая дневная диарея
- кровь в кале
- лихорадка
- повышение СОЭ
- анемия
- необъяснимое похудание
- рецидивирующая рвота
- семейный анамнез рака толстой кишки
- другие симптомы, например кожная сыпь, язвы в полости рта, пальпируемое в животе образование и т.п.
Эти критерии положены в основу диагностики СРК.
Попытки заменить прежние названия "хронический колит" и "хронический энтерит", применявшиеся в качестве клинического диагноза, предпринимались с начала 60-х годов. Предлагали общий термин "функциональная кишечная диспепсия". Причина такого терминологического изменения заключалась в том, что развитие неприятных ощущений, формируемых "кишечной трубкой", начали связывать с нарушением функции, а не с медленно текущим воспалением слизистой оболочки. Так как при функциональных кишечных диспепсиях страдают главным образом моторика, секреция и кишечный химизм в каждом конкретном случае разной выраженности и с преобладанием какого-либо компонента, то сразу же стали выделять несколько клинических типов: "раздраженная толстая кишка", "спастический запор", "функциональный понос", "синдром правого и левого подреберья", "приступообразное вздутие живота", "приступообразная флатуленция". Все эти годы шла оживленная дискуссия о смысле и сути указанных расстройств, пока в 1988 г. в Риме не были приняты рекомендации Международного совещания экспертов.
Эпидемиология.
Частота распространения СРК среди взрослых, по разным данным, колеблется от 14—22 до 30—50%, а соотношение женщин и мужчин — от 2:1 до 4:1. Чаше болеют женщины в репродуктивном возрасте, реже болезнь развивается после 40 лет. Однако сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, потому что за врачебной помощью обращаются не более 10% больных и большей их части ставят другие диагнозы.
Этиология и патогенез.
В настоящее время этиология СРК остается неясной. В основном рассматриваются патогенетические аспекты синдрома. Так, к факторам, вызывающим раздражение или изменение чувствительности рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые аллергены, слабительные средства, инфекционные агенты при избыточном бактериальном росте и дисбактериозе и др.
В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике кишечника ( висцеральная гипералгезия), психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным нарушениям. Лица с СРК характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна; они подвержены депрессии, склонны к хроническому болезненному поведению, включающему агрессивные реакции, канцерофобию, навязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид. По современным представлениям, СРК может развиться как у пациентов с нормальной психикой, так и у лиц с явной психопатией. Стрессорные гормоны, выделяющиеся в условиях тревоги, могут вызывать высвобождение некоторых цитокинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-6, и усиливать воспалительную реакцию на обычные стимулы.
Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает необходимый объем кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. Важен нормальный ритм приема пищи, выражаемый в количественном отношении. Так. наибольший пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утром после завтрака, менее высокий — после обеда и совсем незначительный — после ужина. Этим объясняется то, почему в большинстве случаев стул бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в еде подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора — частого симптома СРК.
Среди других причинных факторов развития СРК придают определенное значение эндокринному фону. В период менструаций у женщин при усилении вегетативных реакций, особенно при дисменорее, климаксе, появляются и прогрессируют запоры, поносы и другие расстройства.
Российские врачи по-прежнему нередко трактуют синдром раздраженного кишечника (прежде всего при наличии диареи) как "дисбактериоз толстой кишки", хотя ведущие российские гастроэнтерологи еще несколько лет назад осудили практику широкого использования этого термина, так как данный диагноз основывается на малоинформативных результатах бактериологического исследования кала и не имеет надлежащего подтверждения, в то время как свидетельства эффективности антибиотиков и пробиотиков чаще всего являются субъективными . Следует отметить, что синдром раздраженного кишечника внесен в Международную классификацию болезней 10-ro пересмотра, в то время как рубрика "дисбактериоз кишечника" в ней отсутствует. Опасность последнего диагноза связана с тем, что он обычно служит обоснованием для применения бесполезных препаратов и/или использования псевдонаучных методов лечения, направленных на очищение толстого кишечника («удалдние шлаков"). Отказ от термина «дисбактериоз кишечника» не исключает роль бактерий, его заселяющих, в развитии желудочно-кишечных нарушений. Нередко симптомы СРК появляются после перенесенных острых кишечных инфекций. У большинства больных определяется дисбактериоз толстой кишки, что позволяет предположить важную роль изменения микробного биоценоза в патогенезе СРК. Реализующим началом при этом является изменение трофики колоноцитов и соответственно чувствительности рецепторного аппарата к стимулирующим и регулирующим факторам.
Например, известен синдром избыточного роста бактерий, при котором в тонкую кишку в силу определенных причин (некоторые оперативные вмешательства на кишечнике, стриктуры кишечника при болезни Крона и др.) поступает содержимое толстой кишки или нарушается моторика тонкой. Клинически он проявляется диареей и иногда синдромом мальабсорбции. Причинами изменений микрофлоры кишечника могут стать антибиотики за счет суперинфекции, вызванной кишечными патогенами, метаболических последствий подавления нормальной микрофлоры кишечника или прямого действия на слизистую оболочку. Наиболее тяжелым вариантом диареи, связанной с антибиотиками, является псевдомембоанозный колит, причиной которого практически во всех случаях является Clostridium difficile, вырабатывающий цитотоксин.