Дивертикулы пищевода

В 1769 году Людлов впервые описал дивертикул пищевода как случайную находку при аутопсии. Термин "дивертикул" ввел в 1877 году Ценкер. На основании анализа сводной статистики из 34 наблюдений Ценкер и Цимссен в 1878 году разделили дивертикулы пищевода на тракционные и пульсионные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с тех пор называют ценкеровскими.

По происхождению выделяют врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые встречаются исключительно редко. Для них характерно расположение на правой стенке пищевода (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные (рис. 14). Патологоанатомически различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистой основы. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские. По механизму возникновения выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в воспалительный или рубцовый процесс.

Глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется не прикрытая мышцами область (треугольник Лаймера-Геккермана), и по механизму развития являются пульсионными (рис. 15).

Бифуркационные дивертикулы располагаются на передней или переднеправой стенке пищевода и по механизму развития, как правило, являются тракционными. В дальнейшем может присоединиться пульсионный механизм. Их размеры не достигают размеров ценкеровских дивертикулов (рис. 16).

Эпифренальные дивертикулы по механизму развития являются пульсионными и часто достигают значительных размеров. Обычно они располагаются на передней или передне-правой стенке нижней трети пищевода в (рис. 17 а-б).

Клиника и диагностика

Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может ничем себя не проявлять, в других случаях больной ощущает неловкость, "царапанье" в горле во время еды. Иногда таких пациентов начинают лечить по поводу заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула появляются характерные симптомы — дисфагия, срыгивание (нередко — во время сна, что может приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в левой половине шеи может выявляться выпячивание эластической консистенции, при надавливании на которое определяется характерное урчание. Иногда наблюдаются также симптомы сдавления соседних структур (одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При развитии дивертикулита возникают боли в шее, затылочной области, за грудиной. Изъязвление дивертикула может способствовать возникновению кровотечения или перфорации с развитием глубокой флегмоны шеи.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров обычно протекают бессимптомно и выявляются при рентгеноконтрастном исследовании случайно. При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, характерны жалобы на загрудинные боли, иногда симулирующие приступы стенокардии, боли в спине, гиперсаливацию, отрыжку, реже дисфагию. Выявляются также симптомы сдавления соседних органов — сердцебиение, одышка. Бифуркационные дивертикулы нередко сочетаются с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом с характерными для этого страдания симптомами (изжога, отрыжка, срыгивание, боли в эпигастральной области). При развитии дивертикулита и перфорации дивертикула могут возникать тяжелые осложнения (медиастинит, свищи пищевода).

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах с широкой шейкой также могут протекать бессимптомно. Большие дивертикулы, особенно осложненные дивертикулитом, дают характерную клиническую картину. Возникают загрудинные боли, отрыжка, срыгивание, могут наблюдаться дисфагия, пищеводные кровотечения. При перфорации дивертикула часто развиваются пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения могут наблюдаться и при попадании в дивертикул инородных тел. Приблизительно в 20% случаев такие дивертикулы сочетаются с кардиоспазмом и рефлюкс-эзофагитом, что необходимо учитывать при составлении плана лечения. На фоне хронического дивертикулита возможно развитие раковой опухоли.

В диагностике дивертикулов пищевода решающую роль играет полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, позволяющее точно определить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие осложнения и заболевания. Обязательным является эзофагоскопическое исследование, наиболее четко выявляющее изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, уточняющее локализацию, размеры шейки, наличие осложнений (свища).