Задача № 14

Дренування плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією найчастіше в пахвинній ділянці в V-VI міжреберних проміжках або в ІІ міжреберному проміжку по середньоключичній лінії ( при пневмотораксі). Дренаж (гумова або пластмасова трубка) вводять в плевральну порожнину за допомогою троакара або кровозупиняючого затискача. Застосування троакару забезпечує більш тривале збереження герметичності плевральної порожнини. Діаметр дренажу не повинен перевищувати внутрішнього діаметра троакара.

Виконують місцеву анестезію шкіри на 1 міжреберний проміжок нижче місця дренування, тканини інфільтруються до парієтальної плеври. Проводять горизонтальний розріз шкіри довжиною приблизно 1,5 см, примірюють довжину частини трубки, яка має бути введена в плевральну порожнину. Затискачем або корнцангом створюють канал над верхнім краєм ребра і, після попадання в плевральну порожнину розширюють канал розведенням бранш. Після цього в плевральну порожнину вводять трубку, дистальний кінець якої затиснутий затискачем. Під’єднують активну аспірацію або клапан по Бюлау.

При пункції троакаром після проколу грудної клітки стилет видаляють і проводять дренаж. Дренаж фіксують до шкіри П-подібним швом, кінці нитки зав’язують бантиком.

Обов’язковим є рентгенологічний контроль положення дренажу.

При пневмотораксі дренування можна виконувати пункційним способом за допомогою провідника. Пункцію плевральної порожнини виконують під місцевою анестезією в ІІ-ІІІ міжреберному проміжку на передній поверхні грудей. Через голку (внутрішній діаметр 1-1,3 мм) вводять провідник (ліска з капрону діаметром 0,9 мм). Після видалення голки по провіднику проводять дренажну поліхлорвінілову трубку (внутрішній діаметр більше 1 мм).

До дренажу приєднується аспіраційна установка. Для цієї мети використовують електричні, водоструминні відсмоктувачі, а також трьохампульну систему, діючу по принципу сполучних судин. Перша ампула, приєднана до дренажної трубки, служить для збору рідини, виділеної з плевральної порожнини, дві інші створюють негативний тиск в аспіраційній системі. Високе розрідження сприяє швидкому і повному розправленню легені і є гарною профілактикою ускладнень, в першу чергу – емпієми плеври.

При дренуванні плевральної порожнини по Бюлау (якщо не можна налагодити активну аспірацію або вона мало ефективна, є клапанний пневмоторакс) після введення гумової дренажної трубки в плевральну порожнину по описаній вище методиці на периферійний кінець дренажу необхідно надягти палець від гумової рукавички з проріззю і утворений клапан опустити в судину з дезінфекуючим розчином. З допомогою дренажу можна зробити зрошення плевральної порожнини. Для цього звичайно використовують тонку трубку (внутрішній діаметр до 0,4 см) із запаяним кінцем і дрібними боковими отворами. Таку трубку-зрошувач краще вводити троакаром з малим діаметром.

Ускладнення: пошкодження легені, діафрагми, кровотеча, пневмоторакс ( в результаті пошкодження легені, негерметичності дренажу).

Задача № 15

Показання: взяття шлункового соку, декомпресія шлунку, промивання шлунку, годування хворого.

Техніка: Якщо дозволяє стан хворого, то його садять на стілець, притуливши щільно до бильця і злегка нахиливши голову вперед. Груди хворого закривають поліетиленовим фартухом, а в ногах ставлять порожню миску. Лівою рукою охоплюють шию хворого, в праву руку беруть товстий зонд, змочений водою або вазеліновим маслом. закруглений кінець зонда кладуть на корінь язика і просять хворого зробити ковтальний рух, при цьому швидко просувають зонд в стравохід. Далі хворий повинен зробити декілька глибоких вдихів, під час яких продовжують проводити зонд. При цьому хворий робить ковтальні рухи і глибоко дихає через ніс. Зонд не можна здавлювати зубами.

Довжина стравоходу від верхніх різців до кардіальної частини шлунка в середньому рівна 40 см, проте вона значно варіює в залежності від зросту і конституції хворого. Перед проведенням зондування необхідно виміряти відстань від верхніх передніх зубів до пупка, додавши до отриманої цифри 6-7 см. Отримана довжина дорівнює відстані від входу в ротову порожнину до воротаря шлунка, тобто до тієї його зони, до якої доцільно провести зонд.

Якщо у хворого сильно виражений блювотний рефлекс, то перед введенням зонда йому необхідно змастити зів і глотку 10% розчином новокаїну або лідокаїну. При попаданні зонда в гортань хворий починає кашляти, задихатися, втрачає голос. В цих випадках зонд слід негайно витягти і процедуру починати спочатку.

Ослабленим хворим, що не можуть сидіти, зондування шлунка виконується в постелі в положенні лежачи на спині. Новокаїном або дикаїном проводиться попередня анестезія входу в глотку. Значно полегшує введення зонда застосування ларингоскопа. Після того як зонд введений в шлунок, хворого повертають на бік і прибирають подушку, щоб голова виявилася нижче шлунка.

Можна вводити зонд назогастрально. Для цього тонкий шлунковий зонд проводять через нижній носовий хід. При попаданні зонда в трахею з’являється сильний кашель. тому зонд потрібно підтягнути, не видаляючи його з носового ходу, змінити положення голови і повторити маніпуляцію. Впевнитися в правильному місцезнаходженні зонда можна шляхом введення шприцом 20 мл повітря, вислуховуючи при цьому фонендоскопом епігастральну зону. Зонд слід зафіксувати лейкопластиром або марлевою мотузкою

При необхідності промивання шлунка до зовнішнього кінця зонда за допомогою скляного або пластмасового перехідника приєднують гумову трубку довжиною біля 1 м. На кінець цієї трубки надягають лійку ємністю не менше 0,5л, бажано скляну, можна і металеву.

Тримаючи лійку вертикально на рівні колін хворого, наливають в неї промивну рідину (чиста вода кімнатної температури, 2% розчин натрію гідрокарбонату, слабко рожевий розчин калію перманганату або розчин кислоти при опіку лугом) і обережно піднімають вище рівня роту. Як тільки рівень рідини в лійці досягне трубки, лійку опускають вниз, тримаючи її постійно в вертикальному положенні. При цьому рідина із шлунка за законом сполучених судин надходить назад в лійку. Як тільки лійка наповниться, вміст її виливають і знов заповнюють свіжою рідиною. Процедуру продовжують до тих пір, доки промивні води не будуть чистими і прозорими. Для цього треба 8-10 л рідини.

Ускладнення: можлива кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу.