Задача №21

Никита, 13 лет. Утром почувствовал слабость, недомогание, ноющую боль в пояснице. Накануне вечером катался с горки, переохладился, упал. На следующий день температура 37,5^о, появилась головная боль, ухудшился аппетит. При мочеиспускании – моча красного цвета.

Из анамнеза известно, что мальчик в детстве перенес экссудативный диатез, отмечался вираж туберкулиновой пробы, последние 3 года состоит на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. У бабушки ребенка – желчнокаменная болезнь.

При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Температура 37,4^о. Пастозность, бледность лица. Вес 45 кг. АД – 130/90 мм. рт. ст. ЧСС – 68 в 1 минуту. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца приглушены, усиление 2-го тона над аортой, живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на уровне реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Мочеиспускание редкое. За сутки выделилось 330 мл мочи.

Мать ребенка настаивала на госпитализации вместе с ней, но врач приемного отделения отказал, объяснив это возрастом больного.

Задания:

1. Поставить предположительный диагноз и обосновать его.

2. Перечислить неблагоприятные факторы анамнеза, способствовавшие развитию заболевания.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза.

4. Каким образом уточнить функцию почек?

5. Назначить лечение в зависимости от выявленной патологии.

6. Прав ли врач приемного отделения, отказывая матери в госпитализации? Какой деонтологический принцип нарушен?

К задаче №21

Анализ крови клинический:

эритр. – 3,84х10¹²/л;

Нb – 120 г/л;

ЦП – 1,0;

лейк. – 6,8х10⁹/л;

пал/яд. – 3%;

сегм/яд. – 60%;

лимф. – 24%;

эоз. – 6%;

мон. – 7%;

СОЭ – 36 мм/час.

Анализ мочи общий:

Цвет - бурый,

прозрачность - мутная,

уд. вес – м/мочи,

белок – 0,6‰,

эритр. – сплошь,

лейкоциты - 6-8 в п/зр,

эпителий плоский - 2-4 в п/зр,

цилиндры гиалиновые - 10-12 в п/зр.

Морфология мочевого осадка:

нейтрофилы – 8%;

лимфоциты – 14%;

моноциты – 78%.

Эталон ответа к задаче №21

1. а) Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, активная стадия, ФП уточнить;

б) исключить туберкулез почек;

в) исключить травму почек.

2. Экссудативный диатез, хронический тонзиллит, переохлаждение, падение, вираж туберкулиновой пробы.

3. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, холестерин, β-липопротеиды, натрий, калий. Протеинограмма. Длительность кровотечения и время свертывания крови. Коагулограмма. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко. УЗИ органов брюшной полости. Моча на ВК, реакция Манту, флюорография. Обычно при ГН с нефритическим синдромом не происходит заметных нарушений липидного и белкового обмена.

4. Учет выпитой и выделенной жидкости, клубочковая фильтрация (фильтрационная функция) и канальцевая реабсорбция (проба Реберга). Проба Зимницкого – концентрационная функция почек.

5. 1. а) Постельный режим;

б) диета №7, жидкость (500 мл + диурез за предыдущие сутки);

в) антибиотики – амоксиклав 500 тыс. ЕД х 3 раза в день в/м 14 дней;

г) гепарин 1100 ЕД х 4 раза в день подкожно;

д) курантил 1 таб.(0,025) х 3 раза в день;

е) фуросемид 20-40 мг (1/2 – 1 табл.) утром, начать с меньшей дозы; лазикс 1% 20-40 мг в/м (по 2 мл х 1-2 раза в день) из расчета 1-2 мг/кг;

ж) витамин В₁ по 1,0 мл внутримышечно №10 чередовать с В₆ по 1,0 мл №10;

з) капотен (1,5–2 мг/кг сут) 1/3 таб. х 2 раза в день.

2. При подтверждении туберкулезного процесса в почках ребенка перевести в специализированный стационар.

3. Консультация детского уролога.

6. Нарушен принцип деонтологии «врач-больной».