Задача №20

Вы дежурный неонатолог и присутствуете на родах. Рожает первородящая женщина 23 лет. Беременность протекала с гипертензией во второй половине и угрозой выкидыша. Роды на 42 неделе. Околоплодные воды отошли за 4 часа до начала родовой деятельности с примесью мекония. Ребенок родился с бледно-цианотичными кожными покровами, единичными сердцебиениями, без самостоятельного дыхания.

Задания:

1. Опишите Ваши действия в родильном зале.

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Опишите патогенез данной патологии.

4. Какие осложнения можно ожидать в неонатальном периоде у ребенка?

5. Какие изменения могут быть на глазном дне?

6. Ваша тактика в отношении проведения ему профилактических прививок в родильном доме.

7. Проведите беседу с родственниками, которые обратились к Вам по телефону.

Эталон ответа к задаче№20

1. Начальные мероприятия:

- Санация верхних дыхательных путей электроотсосом при рождении головки ребенка.

• Поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать правильное положение.

• Под контролем прямой ларингоскопии санация дыхательных путей, интубация трахеи и повторная санация интубационной трубкой.

• Осушить кожные покровы.

При отсутствии самостоятельного дыхания:

–ИВЛ мешком.

-Оценка ЧСС (менее 60 – массаж сердца и ИВЛ, более 60 – ИВЛ).

• При неэффективности непрямого массажа сердца +ИВЛ ввести адреналин 0,1-0,3 мл/кг быстро в интубационную трубку.

• Оценка ЧСС –менее 60. Дополнительно к массажу + ИВЛ в/в ввести физиологический раствор 10 мл/кг медленно. Оценка ЧСС – менее 60, дополнительно к массажу и ИВЛ ввести в/в гидрокарбонат натрия 4% -4 мл/кг

2. Хроническая гипоксия плода (гестоз, угроза прерывания). Острая асфиксия в родах тяжелой степени. Синдром мекониальной аспирации. Переношенность.

3. 1 ст – компенсированная гипоксия

2 ст- пролонгированной гипоксии (активация анаэробного гликолиза, лактат-ацидоз, централизация кровообращения.

3 ст – декомпенсированная гипоксия (истощение коры надпочечников, нарушения гемодинамики, угроза ДВС)

4 ст – гипоксическая энцефалопатия (кровоизлияния в мозг, пороки развития мозга)

4. Внутричерепное кровоизлияние. Персистирующее фетальное кровообращение. Пневмония. Церебральную ишемию 2-3, судорожный синдром.

5. На глазном дне – сосуды сужены.

6. БЦЖ – медотвод, вакцинация против гепатита В.

7. Минимум информации по телефону. О состоянии ребенка надо лично беседовать с родителями.

Задача 37.

Девочка П., от 2-ой беременности, протекавшей с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, анемией, роды вторые в 42 недели. 1-й период родов – 8 часов, 2-ой 45 мин, безводный промежуток 9 часов, околоплодные воды мекониальные. Вторичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Плацента с петрификатами. Двукратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи. Масса тела при рождении 3000 г., длина 52 см, окружность головы 35 см, грудной клетки – 33 см. Оценка по шкале Апгар в конце 1-ой минуты жизни – 3 балла.

После рождения ребенка отнесли в соседнее с родзалом помещение, где в течение 20 минут проводили первичную реанимацию. Маме ребенка не показали, о его состоянии после рождения никакой информации не дали.

Состояние девочки после реанимации тяжелое, стонет, срыгивает околоплодными водами, крик слабый. Мышечная гипотония. Гипорефлексия. Кожные покровы бледно-цианотичные, акроцианоз. тепло не держит. Одышка 80-100 в 1 минуту, с участием вспомогательной мускулатуры. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Справа под лопаткой укорочение перкуторного звука, слева – звук с коробочным оттенком. Аускультативно: справа на фоне ослабленного дыхания выслушиваются среднепузырчатые хрипы, слева дыхание проводится. Тоны ослаблены, ритмичные, ЧСС 168 в 1 минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Мочилась. Ладони напоминают руки «прачки».

КОС крови: рО₂ – 42 мм.рт.ст., рСО₂ – 78 мм. рт. ст., рH – 7,18,

ВЕ=-18 ммоль/л.

Задание:

1. Поставьте диагноз данному ребенку.

2. Каков патогенез этого заболевания?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Что нужно было сделать при первичной реанимации для предупреждения данного заболевания?

5. Какой прием первичной реанимации может усугубить тяжесть состояния?

6. Какие осложнения возможны при данном заболевании? В каких случаях может потребоваться помощь дежурного хирурга? И в чем она будет заключаться?

7. Оцените взаимоотношения врач-родитель в данной ситуации.

8. Какие профилактические прививки проводятся в роддоме и показаны ли они данному ребенку?