ГБОУ ВПО Тверская Государственная Медицинская Академия

Кафедра «Сердечно-сосудистой хирургии»

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Казаков Юрий Иванович

Уирс Тема: «Трофические язвы артериальной и венозной этиологии»

Выполнил: студент 503 группы факультета «Лечебное дело» С.В. Горшков

Преподаватель: асс. кафедры Страхов М.А

Определение хронической язвы нижней конечности было четко сформулировано лишь в 1983 г. в результате многолетней работы группы шотландских исследователей, возглавляемой J. Dale.

Под хронической трофической язвой нижней конечности эти авторы подразумевают "...открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель".

Трофические язвы венозной природы составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей. Их возникновение в подавляющем большинстве наблюдений обусловлено варикозной болезнью. К сожалению, многие врачи традиционно считают, что трофические язвы обычно образуются после тромбоза глубоких вен. Нередко диагноз венозной трофической язвы рассматривается как синоним посттромбофлебитической болезни. Результатом исходно неправильной диагностики являются ошибочные лечебные рекомендации и ложные прогностические выводы. Неверная интерпретация клинической картины и пренебрежительное отношение к данным инструментальных диагностических методов часто порождают во враче и пациенте необоснованный пессимизм в отношении возможностей излечения. Именно ошибочный диагноз является основной причиной неоправданного отказа от хирургического вмешательства.

Диагностика венозной трофической язвы обычно не вызывает затруднений. Тем не менее, необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

В отличии от венозной трофической язвы артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления на фоне ухудшения артериального кровообращения ног. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о критическом состоянии кровообращения. Если не принять срочных мер для его улучшения, данная конечность обречена на ампутацию. Таким образом, при наличии трофической язвы дистальных отделов конечности речь идет о критической ишемии.  Артериальные язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего поражены инфекцией и имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. 

В последнее время увеличение числа больных сахарным диабетом (в 1996 году насчитывалось 120 млн., а к 2025 году прогнозируется увеличение их числа до 250 млн.) приводит к развитию такого грозного осложнению как "синдром диабетической стопы", которое приводит к 40-70% всех нетравматических ампутаций, при этом ближайшая послеоперационная летальность превышает 20%!

В основе патогенеза СДС лежит полинейропатия, остеоартропатия, ангиопатия, которые являются взаимосвязанными и взаимоотягощающими факторами.

Достоверные признаки зависимости трофических нарушений кожи от ХВН венозной этиологии:

• - варикозное расширение подкожных вен;

• - подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе;

• - состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).

Объективными критериями поражения венозной системы являются варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живота) местах. Для венозной трофической язвы характерна ее локализация на внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы; возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфорантных вен. Необходимо подчеркнуть важность определения пульсации на артериях стоп (задней большеберцовой и тыла стопы) у всех пациентов с трофическими язвами нижних конечностей независимо от наличия изменений подкожной венозной системы, поскольку часто заболевание встречается у лиц пожилого возраста, и венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза.

Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс объективных и субъективных симптомов, свидетельствующих о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в икрах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, "жара", а иногда зуда кожи голени. В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации. Гемосидерин, накапливающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный "лаковый" вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку. Развивается острый индуративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая приобретает вид "апельсиновой корки" вследствие внутрикожного лимфостаза. В этой зоне кожа утрачивает свои барьерные функции и становится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек парафина. Это так называемая белая атрофия кожи - предъязвенное состояние. Отсутствие лечения и минимальная травма приводят к образованию небольшого язвенного дефекта, покрытого струпом, под которым находится влажная вишнево-красная поверхность.По мере прогрессирования изменяется форма трофических язв и увеличивается их площадь. Размер их варьирует в широких пределах. Увеличение площади трофической язвы обычно происходит в результате расширения границ одного язвенного дефекта. Кроме этого, возможно слияние нескольких язв с относительно небольшой исходной площадью. При длительном течении заболевания и отсутствии адекватного лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров и распространяться на всю окружность голени. Вначале процесс ограничивается поражением только кожи, а в дальнейшем идет вглубь, достигая по задней поверхности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней - периоста. Пенетрация трофической язвы в глубину сопровождается усилением болевого синдрома, для купирования которого нередко требуется применять наркотические анальгетики. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся на передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторичной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к артриту и контрактуре голеностопного сустава. Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. По некоторым данным встречаются случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофическими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000-1500 мл. Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого ухудшается и частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее прогрессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази. Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, часто встречающиеся у пациентов пожилого возраста. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм, усугубляет течение основного процесса и способствует прогрессированию трофических расстройств. На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов, с развитием вторичной лимфедемы.