1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи – загальний,

____________________________________________________________________________________

у тому числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

____________________________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного огляду, професійного добору;

____________________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які пербувають на утриманні

____________________________________________________________________________________

потерпілого,-- прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь

____________________________________________________________________________________

(родинного зв’язку, рід занять,-- у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)

2. Характеристика об’єкта, дільниці й місця, де стався (сталася нещасний випадок (аварія)

__________________________________________________________________

(стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аваря),

____________________________________________________________________________________

із зазначенням відомостей про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта

____________________________________________________________________________________

(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)

____________________________________________________________________________________

(стан об’єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів перед нещасним випадком

____________________________________________________________________________________

(аварією); висновок про їх відповідність нормативним вимогам)

____________________________________________________________________________________

(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) на підприємстві)

____________________________________________________________________________________

(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліків (зазначаються тільки у

____________________________________________________________________________________

разі групового нещасного випадку і нещасним випадком зі смертельним наслідком)

3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

__________________________________________________________________

(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного випадку (аварії), їх процесу

____________________________________________________________________________________

з початку зміни із зазначенням керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та

____________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)

____________________________________________________________________________________

(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих виробничих факторів, які

____________________________________________________________________________________

впливали на потерпілого, перелік машин, інструментів, устаткування, експлуатація яких

____________________________________________________________________________________

призвела до нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій потерпілого або інших осіб,

____________________________________________________________________________________

характеру аварії)

____________________________________________________________________________________

(перелік заходів, вжитих відповідно до плану локалізації аварійних ситуацій)