Додаток 3. Ескіз місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

Для того, щоб матеріали розслідування були більше якісними, рекомендується в ході обстеження місця події зробити кілька фотознімків. Кількість знімків обумовлюється обставинами нещасного випадку. Фотографують місце, де стався нещасний випадок, і краще з різних боків. При виборі об'єкта для фотографування необхідно пам'ятати, що фотографують те, що може допомогти з'ясувати причину нещасного випадку. Такі деталі фотографують великим планом.

Крім фотознімків, в обов'язковому порядку складається схема місця події, робиться ескіз або креслення найбільш важливих деталей, захисних пристроїв, щоб зафіксувати їхнє положення на момент нещасного випадку.

_______________________

(найменування підприємства)

ЕСКІЗ

місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)

___ ____________ 20 __ р. о __ год. ___ хв.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

До події Після події Прив’язка до території

підприємства – копія

генерального плану

(плану гірничих робіт)

з прив’язкою до запасних

виходів

Окремі характерні Окремі характерні

місця, вузли, розрізи місця, вузли, розрізи

тощо тощо

Голова комісії _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _____________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

_____________ __________________________

Ескіз склав

_______________ ________ ________________________

(посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 4. Протокол опитування потерпілого (потерпіли), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)

У процесі розслідування нещасних випадків важливе значення мають свідчення потерпілого й свідків. Чим раніше вони будуть отримані, тим інформація буде більш достовірною. Після надання першої допомоги потерпілому, необхідно докладно розпитати його (якщо це можливо за станом його здоров'я) про обставини й причини нещасного випадку. Уточнити, що і як він робив, чи були справними інструменти й обладнання, на яких він працював. З'ясувати, коли і як він проходив інструктаж, чи знав про основні небезпечні фактори виробництва, якими засобами індивідуального захисту його забезпечили і яке самопочуття в нього було перед нещасним випадком. Під час опитування свідків необхідно з'ясувати їхнє місцеперебування в момент нещасного випадку, що бачили або чули, поводження потерпілого до нещасного випадку, на момент події й після неї, а також їхню думку про причину нещасного випадку. Особливо цінними є показання тих робітників, які під час події працювали разом з потерпілим. Результати опитування потерпілих і свідків необхідно оформлювати письмово. У поясненнях посадових осіб повинні бути свідчення про те, хто дав завдання на виконання робіт, коли, ким і як проводився інструктаж з охорони праці, хто і як контролював стан умов і безпеки праці в даному структурному підрозділі й на даному робочому місці зокрема, чи були забезпечені працюючі засобами індивідуального захисту, необхідною технологічною документацією, інструкціями з охорони праці, чи були засоби колективного захисту, а також особисті припущення про причини нещасного випадку й т.д.

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

__ ____________ 20 __ р. о ____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

__________________________________________________________________

Прізвище, ім’я та по батькові опитуваної особи___________________________________________________________

Професія (посада)___________________________________________________

Місце проживання__________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів :

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання: ________________________________________________________

Відповідь:_________________________________________________________

Запитання: ________________________________________________________

Відповідь:_________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

_____________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________________ __________ ________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та підпис)

____________________

(дата опитування)