- •Содержание
- •Предисловие
- •Введение
- •Раздел I основы водно-электролитного баланса основы водно-электролитного баланса
- •Общее содержание воды в организме человека и во внеклеточном пространстве в различном возрасте
- •Концентрация основных электролитов в жидкостных
- •Основные потребности в воде и электролитах у детей [131
- •Раздел II
- •Глава 1
- •Основная группа показаний
- •Дополнительная группа показаний
- •Глава 2 объём инфузионной терапии
- •Объём дефицита жидкости
- •Количество жидкости, необходимое для восполнения объема дефицита, в зависимости от степени дегидратации
- •Дефицит массы тела при дегидратации различной степени тяжести у детей до 1 года
- •Физиологическая потребность
- •Объём текущих патологических потерь
- •Глава 3 основные инфузионные растворы
- •Характеристики основных групп инфузионных растворов
- •Наполнения различных жидкостных секторов организма при использовании основных групп инфузионных растворов
- •Эффекты после инфузий различных растворов мужчине 70 кг 229
- •Распределение 1 л различных растворов между секторами
- •Коллоидные объёмовозмещающие растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма коллоидного раствора [по данным 204, 205, 229
- •Характеристики основных групп коллоидных растворов
- •Отрицательные эффекты коллоидов
- •Растворы декстранов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные характеристики растворов группы декстранов
- •Растворы желатины
- •Характеристика используемых препаратов
- •Растворы гидроксиэтилкрахмала
- •Характеристики используемых препаратов
- •Растворы естественных коллоидов
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные показатели препаратов на основе естественных коллоидов
- •Солевые кристаллоидные растворы
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма солевого кристаллоидного раствора [по данным разных авторов 204, 205, 229]
- •Изотонические солевые растворы
- •Распределение изотонических растворов между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами в зависимости от возраста пациента
- •Характеристика используемых растворов
- •Электролитный и ионный состав изотонических солевых
- •Гипотонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав солевых гипотонических полиионных растворов
- •Гипертонические солевые растворы
- •Характеристика используемых растворов
- •Состав и осмолярность гипертонических (1,8 - 10%) растворов NaCl
- •Инфузионные антигипоксанты
- •Характеристика используемых растворов
- •Растворы глюкозы и других углеводов
- •Характеристика используемых растворов
- •Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
- •Основные характеристики, скорости и дозы введения
- •Дезинтоксикационные растворы
- •Характеристика используемых препаратов
- •Основные свойства дезинтоксикационных растворов на основе
- •Кровезаменители с функцией переноса кислорода
- •Характеристика используемых препаратов
- •Глава 4
- •Виды коррекций и корригирующие растворы
- •Коррекция электролитного состава
- •Коррекция содержания натрия
- •Клинические проявления острой гипонатриемии
- •Клинические проявления гипернатриемии
- •Коррекция содержания калия
- •Клинические проявления гипокалиемии
- •Коррекция содержания кальция
- •Клинические проявления гипокальциемии
- •Коррекция содержания магния
- •Коррекция содержания хлора
- •Коррекция осмолярности
- •Коррекция нарушений кислотно-основного состояния
- •Показатели кос в норме и при нарушениях
- •Коррекция метаболического ацидоза
- •Характеристика основных коррригирующих буферных растворов
- •Ионный состав и осмолярность растворов NaНсо3
- •Коррекция метаболического алкалоза
- •Коррекция коллоидно-онкотического давления плазмы
- •Коррекция содержания сахара крови
- •Глава 5 соотношения инфузируемых растворов
- •Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na и глюкозу, при лечении инфекционных больных различного возраста
- •Коррекция различных видов дегидратации с помощью физиологического раствора хлорида натрия (фр) и
- •Глава 6 стартовые растворы
- •Выбор стартового раствора при гиповолемии, нарушениях реологии и микроциркуляции
- •Положительные и отрицательные свойства коллоидных препаратов
- •Положительные и отрицательные свойства изотонических
- •Выбор стартового раствора при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии
- •Выбор стартового раствора при различных типах дегидратации
- •Выбор стартового раствора при некоторых других нарушениях
- •Глава 7 скорость инфузии и этапы инфузионной терапии
- •Скоростные режимы нормогидратации у детей разного возраста
- •Скоростные режимы нормогидратации у новорожденных
- •Скоростные режимы нормогидратации у взрослых
- •Этапы инфузионной терапии
- •I этап (1-й час от начала ИнфТ)
- •II этап (последующие 1-2 часа)
- •III этап (последующие 5-6 часов)
- •Глава 8 способы введения жидкости сосудистые доступы
- •Сосудистые доступы
- •Глава 9 мониторинг проводимой инфузионной терапии
- •Мониторинг гемодинамики
- •Варианты чсс в норме и патологии в различных возрастных группах
- •Ориентировочные нормы ад в различных возрастных группах
- •Мониторинг водно-электролитного баланса
- •Мониторинг вентиляции и газообмена
- •Показатели частоты дыханий в норме и при тахипноэ у детей разного возраста
- •Показатели газов крови в норме и при дыхательной недостаточности
- •Мониторинг ментального статуса
- •Комплексный динамический мониторинг эффективности ИнфТ
- •Глава 10 осложнения инфузионной терапии
- •Основные клинические признаки перегрузки жидкостью
- •Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций
- •Клинические проявления анафилактического шока
- •Адреналин.
- •Восполнение дефицита оцп.
- •Купирование бронхоспазма.
- •Основные осложнения инфузионной терапии
- •Раздел III трансфузия компонентов крови
- •Глава 1
- •Общие вопросы и правила трансфузии компонентов крови
- •Правила трансфузии компонентов крови
- •Определение групп крови по системе ав0
- •По системе ав0
- •Определение резус-принадлежности
- •Определение индивидуальной совместимости
- •Биологическая проба
- •Глава 2 основные трансфузионные среды эритроцитсодержащие препараты
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Препараты плазмы крови
- •Характеристика используемых трансфузионных сред
- •Глава 3
- •Некоторые виды трансфузионной
- •Коррекции
- •Коррекция анемии
- •Нормальные показатели содержания эритроцитов, Hb и Ht
- •Коррекция двс-синдрома
- •Клинические проявления двс синдрома
- •Лабораторная диагностика двс синдрома по стадиям
- •Содержание факторов свертывания в различных трансфузионных средах
- •Коррекция тромбоцитопениического геморрагического синдрома
- •Клинические проявления тромбоцитопенического геморрагического синдрома
- •Глава 14. Осложнения трансфузионной терапии
- •Раздел IV инфузионная терапия некоторых критических состояний
- •Глава 15. Токсико-септическое состояние
- •Показатели тахикардии у детей разного возраста при sirs
- •Показатели тахипноэ у детей разного возраста при sirs
- •Объём инфузии
- •Состав и соотношение растворов
- •Глава 16. Инфекционно-токсический шок
- •Стадии нарушения гемодинамики и клинические проявления при шоке
- •Глава 17. Дегидратации и гиповолемический шок
- •Поскольку теряется изотоничная жидкость, пропорционально уменьшается объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости 215.
- •Клинические проявления острой изотонической дегидратации
- •Клинические проявления острой гипотонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование изотонических солевых растворов с добавлением гр в соответствии с имеющимся дефицитом натрия.
- •Клинические проявления острой гипертонической дегидратации
- •Лечение:
- •Использование гипотонических растворов, что обычно достигается добавлением растворов содержащих свободную воду (растворы 5-10% глюкозы) в изотонические растворы.
- •Лабораторные данные при дегидратационных нарушениях водного баланса у подростков и взрослых (в сокращении) 131
- •Клиническая характеристика и принципы коррекции различных видов дегидратации
- •Глава 19. Отёк головного мозга, острая внутричерепная гипертензия
- •2. Ограничение введения жидкости после восстановления гемодинамики (СрАд).
- •Шкала ком Глазго
- •Глава 19. Острая дыхательная недостаточность
- •Глава 20. Острая печёночная недостаточность
- •Проявления печеночной недостаточности
- •Клинические проявления при различных стадиях оПечН
- •Глава 21. Острая почечная недостаточность
- •Клинические проявления опн и её осложнений
- •Дифференциальная диагностика олигурии
- •Глава 23. Острая сердечная недостаточность
- •Клинические проявления острой сердечной недостаточности
- •Глава 24. Острые инфекционные токсикозы у детей раннего возраста
- •Нарушения систем жизнеобеспечения при различных токсикозах
- •Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия)
- •Инфекционно-токсический шок
- •Токсикоз с эксикозом (дегидратация)
- •Послесловие
- •Удачи вам, коллеги! литература
- •Дополнительная литература
Характеристика используемых растворов
Глюкоза 5% — изоосмолярный водный раствор глюкозы, осмолярность, 277 мосм/л. рН раствора составляет 5,5 - 6,8 вследствие добавления соляной кислоты в качестве консерванта.
Обладает очень низким волемическим эффектом (ВК < 0,1) и практически не влияет на внутрисосудистый объём. При в/в введении почти сразу покидает кровеносное русло, и через полупроницаемую клеточную мембрану большая часть её – 65-80% поступает внутрь клетки 204, 205, 229. Оставшаяся часть остается во внеклеточном пространстве. Распределение свободной воды между секторами происходит неравномерно, определяется возрастом и типом дегидратации.
Степень наполнения различных жидкостных секторов организма после введения единицы объёма растворов глюкозы представлена в таблице .
Таблица .
Изменение наполнения различных жидкостных секторов организма при введении единицы объёма растворов глюкозы [по данным различных авторов 204, 205, 229
Растворы |
Жидкостные сектора (увеличение объёма на 1 единицу введённого раствора) |
||
Внутрисосудистый |
Интерстициальный |
Внутриклеточный |
|
Глюкозы 5% [204, 205]
|
+1/14 |
+1/3 |
+2/3 |
Глюкозы 5% 229
|
+1/10 |
+1/10 |
+4/5 |
Примечание: внутриклеточный сектор тканей головного мозга при введении единицы объёма раствора глюкозы увеличивается согласно данных таблицы в независимости, сопровождалось ли данное введение глюкозы соответствующей дозой экзогенного инсулина или нет [1-доп]
Глюкоза в составе 5% раствора при соблюдении соответствующей скорости инфузии усваивается клеткой без экзогенного инсулина, поэтому является препаратом выбора при ОПечН.
Чрезмерное введение 5% раствора глюкозы без Na+ может привести к гипотонической гипергидратации, потере клетками К+ и к нарушению поляризации клеточных мембран. Поэтому необходимо сочетать её введение с Na-содержащими растворами коллоидов/кристаллоидов. В большинстве зарубежных стран используют официнальные растворы глюкозы, содержащие хлорид натрия в 1/2, 1/3 и 1/4 концентрации ФР.
Показания применению 5% раствора глюкозы:
Обеспечение потребности организма в свободной воде.
Гипертоническая дегидратация.
Минимальное энергообеспечение.
Растворение или разведение некоторых лекарственных средств.
Противопоказания к назначению растворов 5% глюкозы:
Гипергидратация.
Гипотоническая дегидратация до возмещения натриевого дефицита.
Шоки любой этиологии до стабилизации гемодинамики.
Декомпенсированные формы сахарного диабета (кетоацидоз) до стабилизции уровня сахара крови ниже 14-16 ммоль/л.
Разовая доза для детей составляет 10-20 мл/кг, суточная доза зависит от возраста и основного соотношения (Глава 5). Для взрослых разовая доза 400-500 мл, максимальная суточная доза до 40 мл/кг.
Скорость инфузии, как правило, соответствует скорости нормогидратации или в режиме ограничения. Скорость введения для взрослых 3 мл/кг/ч, 180-210 мл/ч. При гипертонической дегидратации на этапе регидратации может быть выше – до 10 мл/кг/час в течение первых часов.
Глюкоза 10% — гиперосмолярный водный раствор глюкозы, осмолярность 555 мосм/л, рН 5,5-6,8.
Из-за высокой осмолярности обладает кратковременным волемическим эффектом (поддерживает ОЦК, циркулируя в кровяном русле не более 1-2-х часов), диуретическим эффектом. Имеет относительно большую энергоемкость.
Введение 10% раствора глюкозы детям сопровождается незначительным, но достоверным снижением уровней Ca2+, Mg2+ и фосфатов в крови [41]. При проведении массивной ИнфТ у детей раннего возраста из-за опасности развития гипокальциемии и гипомагниемии, в инфузируемый раствор глюкозы следует добавлять Ca2+ и Mg2+ в виде 10% раствора CaCl2 из расчёта 0,2-0,5 мл/кг/сут, 25% MgSO - 0,2-0,3 мл/кг/сут [41, 185].
Растворы глюкозы и ионов можно смешивать в любых пропорциях, но есть мнение, что следует избегать сочетания высококонцентрированных растворов глюкозы и растворов CaCl2, MgSO4 из-за возможного образования кристаллов [81].
Для облегчения количественных расчетов необходимых электролитных добавок ионов Ca2+ и Mg2+ в основной инфузируемый раствор глюкозы пользуются следующим соотношением. Количество 10% раствора CaCl2 (мл) берётся равным 1/10 от количества добавленного раствора 4% KCl (мл), а количество 25% MgSO4 (мл) соответственно 1/2 от добавленного количества 10% CaCl2 (мл), с дальнейшими корригирующими поправками по результатам ионограммы 67,79. При этом низкая концентрация Ca2+ (менее 1%) не активирует кальциотонин и исключает потенцирование действия сердечных гликозидов, а добавление Mg2+ облегчает поступление К+ в клетку. К тому же взаимный антагонизм ионов К+ и Ca2+ , Ca2+ и Mg2+ нивелирует их отрицательные эффекты и исключает возможность передозировки.
Сбалансированная глюкозо-компонентная смесь выглядит следующим образом: глюкоза 10% (10-20 мл/кг) + инсулин (1 ед на 4 — 5 г сухой глюкозы) + KCl 4 % в количестве обеспечивающем концентрацию 0,3-0,4% + CaCl2 10% (в 10 раз меньше от количества 4% KCl) + MgSO4 25% (половина от количества CaCl2 10%).
Показания применению 10% растворов глюкозы:
Обеспечение потребности организма в свободной воде.
Гипертоническая дегидратация.
Энергообеспечение.
Противопоказания к назначению растворов 10% глюкозы:
Гипергидратация.
Гипотоническая дегидратация до возмещения натриевого дефицита.
Шоки любой этиологии до стабилизации гемодинамики.
Разовая доза у детей 10-20-30 мл/кг. Суточная доза определяется количественным соотношением в общем объёме инфузируемых растворов. Разовая доза для взрослых составляет 400-500 мл, суточная доза может достигать до 40 мл/кг.
Скорость инфузии, как и при использовании 5% глюкозы, обычно соответствует скорости нормогидратации. При гипертонической дегидратации у детей раннего возраста на этапе регидратации до 10 мл/кг/час в течение первых часов. Максимальная скорость введения для взрослых может достигать 2,5 мл/кг/ч, 150 мл/час.
Глюкозы 20 — 40% растворы — гиперосмолярные растворы, осмолярность 20% раствора около 1.110 мосм/л, 40% раствора около 2220 мосм/л, рН 5,5 - 6,8 вследствие добавления соляной кислоты в качестве консерванта.
За счет повышения осмотического давления плазмы крови кратковременно увеличивают ОЦК, диурез, а также усиливают дезинтоксикационную функцию печени.
Гипертонические растворы не следует применять в случаях выраженного катаболизма из-за их способности вызывать усиление протеолиза, липолиза, гликогенолиза. Аналогичные ограничения имеются у больных, находящихся в критическом состоянии, в связи со снижением способности к усвоению глюкозы. Для этой категории больных характерна крайне низкая скорость утилизации глюкозы ( ~ 0,1 г/кг/ч у взрослых). При назначении ее в виде 20% раствора даже при использовании высоких доз инсулина (1 ед на 2 г сухой глюкозы) может развиться гипергликемия вплоть до комы [175].
Поэтому в практике лечения большинства критических состояний концентрированные растворы глюкозы применяются крайне редко, обычно только для купирования острой гипогликемии и энергообеспечения при ОПН, а также при некоторых видах токсикозов у детей раннего возраста.
Во избежание тромбоза периферических вен гипертонические растворы глюкозы лучше вводить в центральные вены.
Показания для использования 20-40% растворов глюкозы:
Гипогликемия.
Парентеральное питание, энергообеспечение.
Противопоказания:
Гипергликемия.
Шоки (кроме гипогликемического шока).
ОГМ и ВЧГ.
Противопоказания общие для всех растворов глюкозы.
Разовая доза 20% глюкозы 5-10 мл/кг, суточная доза до 30 мл/кг. Суточная доза для 40% раствора до 15 мл/кг.
Введение концентрированных растворов глюкозы у детей осущеставляется в режиме ограничения (1/2 СИнф норм.). Скорость введения 20% раствора для взрослых составляет около 2,5 мл/кг/ч (~100 мл/час). Скорость введения 40% раствора для взрослых - 1,25 мл/кг/ч (~50 мл/час). Максимальная скорость для введения глюкозы у взрослых составляет 0,5 г/кг/ч, до 6 г/кг/сут 15.
Основные скорости и дозы введения растворов глюкозы и фруктозы представлены в таблице .
Таблица .