Дифференциальный диагноз.

Инфаркт миокарда, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

При инфаркте миокарда абдоминальной формы возникает острая боль в животе. При остром панкреатите возможны изменения ЭКГ характерные и для инфаркта миокарда. УЗИ позволяет дифференцировать эти заболевания.

При остром холецистите, так же как и при остром панкреатите будет острая боль, субфебрильная температура, тахикардия, тошнота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. С помощью УЗИ можно дифференцировать эти заболевания.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется появлением острой «кинжальной» боли, доскообразным животом, при рентгеноскопии органов брюшной полости характерен симптом серпа - скопление газов в брюшной полости, а при остром панкреатите скопление газов в раздутых петлях кишечника.

Клинический диагноз

-основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

-осложнение основного: острый панкреатит

- сопутствующий: АГ 2 степени, ХСН, ФК – 2

Обоснование основного заболевания.

Диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит поставлен на основании:

1.Жалоб: боль в эпигастрии, иррадиирует в левое подреберье, возникла после употребления острой, жирной, жареной пищи, постоянная, схваткообразная, поведение больного во время болей беспокойное, сопровождаются тошнотой, температура тела 37,5.

2. Данных анамнеза заболевания: считает себя больной с февраля 2011 года, когда впервые возник болевой приступ в верхних отделах живота. Боль купировалась самостоятельно. В марте повторный болевой приступ с желтушной окраской кожи, светлым калом и темной мочей. УЗИ абдоминальное без патологий. Эффекта от терапии не было. Перевели в инфекционное отделение,затем в хирургическое. В июне 2011 года самостоятельно прошла УЗИ в «Евромед» - обнаружены конкременты в желчном пузыре. От оперативного лечения воздержалась. Ухудшение состояния с 28.08.11 года, когда появились приступообразные боли, «опоясывающего» характера, эпизод отделения темной мочи и обесцвеченного кала. Прошла курс антибактериальной и инфузионной терапии. Лечение не помогло. С 1.09 отмечается повышение температуры по утрам до 37,4 С, вечером до 38,0 С с ознобом. Вызвала скорую помощь. Лечилась в хирургическом отделении. Диагноз острый панкреатит. УЗИ от 2.09 – гепатомегалия, диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулезный холецистит.

3.Данных исследования органов брюшной полости:

Поверхностная пальпация живота: болезненность в эпигастрии с иррадиацией в левое подреберье, опоясывающего характера

4.Данных лабораторного исследования: ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

5.Данных инструментального исследования:

УЗИ органов брюшной полости: ультразвуковые признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений в поджелудочной железе.

Лечение.

с 08.09.11 по 23.09.11

Режим: постельный

Диета: 5

Терапия.

Диетотерапия:частое и дробное питание,исключение жирной,жаренной и соленой пищи.

Медикаментозное лечение:

Анальгин 50%- 4 мл в/м.

Папаверин 2%-2 мл в/м

Кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки

Ампициллин по 0.5 мг 4 раза в сутки

Холецистокинин

Апротинин

Предоперационная подговка: ОАК,ОАМ, Б/Х, ЭКГ,УЗИ брюшной полости, МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием.

Операция.

Дата: 23.09.11

Название: лапароскопическая холецистэктомия

Метод анестезии: комбинированная анестезия с ИВЛ

Диагноз после операции: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

Послеоперационная терапия:

Режим: постельный Диета: 0

Нифедипин 5 мг, per os, 2 р.в д.

Анальгин 2 мл, 50 %, в/м, 3 р. в д. 4 дня

Гепарин 5 мл, 5000 ме/мл, в/м, 3 р. в д., 5 дней

Цефатоксим 1гр.,в/м, 2 р. в д., 4 дня

Креон 25000 ед.,per os, 3 р. в д., 5 дней.

Дневник.

22.09.11

Т – 36,7 С, PS – 70 уд/мин; ЧД – 20/мин; АД – 140/80 мм.рт.ст.

Жалобы на слабо выраженную болезненность в эпигастрии и в левом подреберье. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, положение активное, Кожные покровы обычной окраски, язык влажный, чистый. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области левого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет.

26.09.11г.

Т – 36,8 С; PS – 68 уд/мин; ЧД – 19/мин; АД – 140/80 мм.рт.ст.

Жалобы на боли в области п/о раны. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, положение активное, кожные покровы обычной окраски, язык влажный, чистый, дыхание и гемодинамика стабильные, живот мягкий, болезненный в швах, повязки сухие, симптомов раздражения брюшины нет, диурез не нарушен.