Осмотр по системам органов.
Органы кровообращения: При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Видимой пульсации сосудов нет. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 80 в мин, тоны сердца ритмичные, громкие, ясные. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/90.
Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезнена, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Выслушивается везикулярное дыхание. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
Система пищеварения: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, налета нет.
Осмотр живота: живот не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, в правой подвздошной области рубец от аппендэктомии, грыж, расширения вен передней брюшной стенки нет.
Поверхностная пальпация живота: Передняя брюшная стенка мягкая, слабо выраженная болезненность в эпигастрии и в левом подреберье, расхождения мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная кишка – пальпируется в виде гладкого, эластического, подвижного, безболезненного цилиндра диаметром 2 см; слепая кишка – пальпируется в виде мягкого эластического цилиндра диаметром 3 см, безболезненная,
слегка урчит; поперечно-ободочная кишка – не пальпируется; большая кривизна желудка – не пальпируется.
Печень: размеры по Курлову: по среднеключичной линии справа – 11 см; по срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге – 8 см. Нижний край находится у края реберной дуги. Край печени ровный, закруглен; мягкой консистенции, безболезненный.
Селезёнка: не пальпируется.
Поджелудочная железа: пальпируется головка поджелудочной железы в зоне Шоффара, круглой формы, диаметром до 5 см, плотной консистенции, резко болезненная. Тело поджелудочной железы не пальпируется.
Симптомы Кера - Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательные.
Почки: не пальпируются
Симптом Пастернацкого отрицательный
Локальный статус.
Живот не увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, на передней брюшной стенке имеются 4 послеоперационных рубца диаметром до 1,5 см., без признаков воспаления, швы состоятельны, отделяемого нет, повязка сухая.
Предварительный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз? Билиарный панкреатит (деструкция?). Холангит
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
08.09.11г 11.09.11г
Общий анализ крови: Общий анализ крови:
Гемоглобин – 108 г/л Гемоглобин – 95 г/л
Эритроциты – 4,99*1012 л Эритроциты – 4,4*1012 л
Лейкоциты – 20,9 * 109 г/л Лейкоциты – 11,7 * 109 г/л
СОЭ – 58 мм/ч СОЭ – 37 мм/ч
Тромбоциты – 441*109 г/л Лейкоцитарная формула:
Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные – 11%
Палочкоядерные – 5% Сегментоядерные – 67%
Сегментоядерные – 78% Лимфоциты – 14%
Лимфоциты – 9% Эозинофилы – 3%
Моноциты – 8% Моноциты – 5%
Заключение: анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
16.09.11г 22.09.11г
Общий анализ крови:
Общий анализ крови:
Гемоглобин – 125 г/л Гемоглобин – 119 г/л
Эритроциты – 5,59*1012 л Эритроциты – 5,0*1012 л
Лейкоциты – 8,4 * 109 г/л Лейкоциты – 8,1 * 109 г/л
СОЭ – 43 мм/ч СОЭ – 37 мм/ч
Лейкоцитарная формула: Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные – 4% Палочкоядерные – 1%
Сегментоядерные – 67% Сегментоядерные – 86%
Лимфоциты – 23% Лимфоциты – 8%
Моноциты – 5% Моноциты – 5%
Заключение: увеличение СОЭ.
26.09.11г