ВВЕДЕНИЕ

Анатомия человека принадлежит к биологическим наукам. Она представляет науку, изучающую происхождение, развитие, внешнее и внутреннее строение, функциональные особенности живого человека. Анатомия человека ставит своей задачей описание формы, макроскопического строения, топографии органов с учётом половых, индивидуальных, конституциональных особенностей организма, а также филогенетических и онтогенетических моментов развития. Изучение строения человека проводится с позиций целостного организма. Анатомия привлекает и данные антропологии–науки о человеке. Антропология рассматривает у человека не только возрастные, половые и индивидуальные особенности, но и расовые, этнические, профессиональные, изучает социальные влияния, выясняет факторы, определяющие историческое развитие человека. Таким образом, биология рассматривает человека с эволюционных позиций. Анатомия человека имеет важное прикладное значение для медицины. Анатомия вместе с гистологией (наукой о тканях), физиологией, биохимией и другими дисциплинами составляет основу теоретических знаний в подготовке врача. Выдающийся физиолог И. П. Павлов отметил, что, только познав строение и функции органов, мы можем правильно понять причины болезней и возможности их ликвидации. Без знания строения человека невозможно понять изменения, вызванные болезнью, установить локализацию патологического процесса, провести хирургические вмешательства, а, следовательно, правильно диагностировать заболевания и лечить больных. Каково же содержание анатомии? Термин “анатомия” происходит от древнегреческого слова, которое переводится, как– рассекаю, расчленяю. Анатомия –это наука, изучающая строение организма, его органов, тканей, клеток. Физиология–это наука, изучающая функции целостного организма, отдельных клеток, органов и их систем. Эти науки тесно связаны между собой. Организм человека состоит из клеток, тканей, органов и систем. В целом организме выделение системы органов сугубо условно, так как функционально все системы взаимосвязаны. Система органов представляет совокупность многих органов, развивающихся из общего зачатка, выполняющих общую функцию и топографически взаимосвязанных. Одной из систем организма является мочевой аппарат, который выполняет функцию выведения растворённых ядовитых веществ, ненужных организму; регулирует химический состав крови. Процессы мочеобразования тесно связаны с кровотоком через почку. В выделении продуктов обмена веществ участвуют также и другие органы: лёгкие (выведение двуокиси углерода, некоторое количество летучих веществ и водяные пары); кожа, в частности, потовые железы (выведение воды, солей, некоторых органических веществ), кишечник (выведение каловых масс).

Мочеполовой аппарат (apparatus urogenitalis) состоит из двух систем органов: одна — мочеобразующая и выводящая мочу, другая — половая. В связи с тем что каждая из систем имеет различное строение и функциональные особенности, а эмбриологически и топографоанатомически они взаимно связаны, принято называть их мочеполовым аппаратом.

Эмбриогенез мочеиспускательного канала

В течение эмбриогенеза у человека закладываются последовательно три парных выделительных органа (процесс дифференцировки мезодермы):

1. предпочка (pronephros), или головная почка;

2. первичная почка (mesonephros), или туловищная;

3. окончательная почка (metanephros), или тазовая;

Закладка каждой почки развивается независимо друг от друга.

Предпочка появляется на первом месяце эмбриогенеза на задней стенке туловища (забрюшинно) в головном конце эмбриона на дорсолатеральной стенки брюшной полости в виде 8-10 пар мочевых канальцев (пртонефридий), которые одним концом открываются в полость тела, а другим-в общий проток (мезонефральный, или вольфов проток) на каждой стороне тела. У зародыша предпочка не функционирует и в конце 3 недели подвергается обратному развитию. Сохраняется только мезонефральный проток, который одним концом открывается в клоаку, а вторым –в полость тела. До инволюции предпочка на 4-й неделе эмбрионального развития из нефрогенной ткани возникает первичная почка, которая состоит из 20 пар мочевых канальцев (нефридий), один конец которых впадает в мезонефральный, или вольфов проток, другой конец каждого канальца оканчивается слепо и имеет капсулу. К этому концу от аорты подходят сосуды, образующие капиллярный клубочек. В результате образуется почечное тельце, состоящее из капиллярного клубочка и капсулы. Первичная почка является главным выделительным органом в течении первой половины внутриутробного развития человека, достигает максимального развития на 2-м месяце и перестает существовать на 4-5-й месяцах эмбриогенеза. Окончательная почка (metanephros) закладывается на 2 месяце эмбриогенеза в каудальной части зародыша. Она формируется из двух источников: 1) заднего конца мезонефрального протока и 2) нефрогенной ткани (метанефрогенной бластемы). Снизу от дорсальной стенки мезонефрального протока, у самого места его впадения в клоаку образуется слепое выпячивание (мочеточниковый дивертикул), которое растет вверх по направлению к нефрогенной ткани и врастает в нее. Из этого выпячивания образуется мочеточник, почечная лоханка, почечные чашечки, собирательные трубочки. Из нефрогенной ткани развиваются капсула клубочка, извитые и прямые канальцы нефрона. Таким образом, секреторная система почки развивается из нефрогенной ткани, а экскреторная из мезонефрального протока. Нарушения в соединении этих систем обусловливают врожденную патологию (поликистоз почек). Окончательная почка до 2 месяца эмбриогенеза располагается в тазу. В связи с ростом зародыша к 3-му месяцу она поднимается выше бифуркации аорты, а к моменту рождения располагается на уровне 1-го-2-го поясничного позвонка. Окончательная почка начинает функционировать с 3-го месяца внутриутробного развития.

На I месяце развития эмбриона на задней стенке туловища возникают парные половые и мочевые протоки, сообщающие вторичную полость тела с клоакой. Половые протоки имеют отношение к развитию почек. У эмбриона последовательно происходит возникновение предпочки (pronephros), первичной почки (mesonephros) и окончательной почки (metanephros). Каждая почка развивается независимо друг от друга из несегментированной мезодермы. Эти почки в эмбриональном периоде отражают только филогенетическое развитие мочеобразующих органов. Предпочка функционирует на 3-й неделе эмбрионального развития в течение 40—60 ч. Она представлена 8—10 протонефридиями (мочевые канальцы), которые одним концом открываются в полость тела (celoma), а другим — в мезонефральный проток. В стенке протонефридиев возникает подобие почечной капсулы, в которую погружается петля кровеносного капилляра, вырастающего из брюшной части аорты (рис.19). Почка подобного строения существует у низших водных животных.

19. Схема отношения предпочки, средней, окончательной почек и последовательность их формирования в период эмбрионального развития. А: 1 — канальцы предпочки; 2 — проток предпочки (дегенерирующие); 2 — канальцы развившиеся); 4 — клоака. Б: 1 — канальцы предпочки (дегенерирующие); 2 — канальцы средней почки с отверстиями; 3 — канальцы мезонефроса без отверстий; 4 —проток средней почки; 5 — клоака. В: 1 — канальцы предпочки (дегенерирующие); 2 — канальцы средней почки с отверстиями (дегенерирующие); 3 — канальцы средней почки без отверстий; 4 — аллантоис; 5 — проток средней почки; 6 — проток окончательной почки; 7 — клоака. Г: 1 — мезонефральные протоки; 2 — семенники; 3 — канальцы средней почки; 4 — аллантоис; 5 — проток окончательной почки; 6 —яичник; 7 — дегенерирующие канальцы и проток средней почки.

Средняя почка возникает на 3—4-й неделе эмбрионального развития и функционирует в течение 12—15 дней. Мочевых канальцев (нефридий) насчитывается около 20. У большинства мочевых канальцев сообщение с вторичной полостью тела отсутствует, а те, у которых остались эти сообщения, в устье отверстия имеют реснички. Колеблясь, они направляют ток мочи в половой проток. Мочевые канальцы имеют более глубокую капсулу, где находится сосудистый клубочек. Развитие окончательной почки происходит, начиная со II месяца эмбрионального развития, из метанефрогенной ткани, находящейся в тазовой области на месте перехода сомитов в боковые пластинки. Из конечной части полового протока возникает слепое выпячивание будущего мочеточника и лоханки. Слепое выпячивание мезонефрального (вольфова) протока врастает в зачаток окончательной почки. Из слепого конца мочеточника в толще метанефрогенной ткани развиваются лоханка, чашечки и собирательные трубочки мозгового вещества почки. Одновременно в метанефрогенной ткани возникают трубочки, выстланные высоким эпителием; трубочки вырастая, преобразуются в капсулу клубочков почки. Затем наступает процесс соединения трубочек с собирательными трубочками, являющимися производными мезонефрального протока. Аномалии развития почек чаще встречаются в виде сращения ночек (рис. 20).

20. Аномалия развития почек (по А. Г. Пугачеву). А—В — варианты аномалий. 1 — почечные вены; 2 — почечные артерии; 3 — мочеточники.

Мочевой пузырь развивается на 2 месяце эмбрионального периода из части клоаки и аллантоиса. Клоака располагается в каудальном конце туловища и представляет углубление, куда открываются половые, мочевые протоки и кишечная трубка. Ниша клоаки разделяется фронтальной перегородкой. В результате клоака разделяется на переднюю мочеполовую пазуху и заднюю прямокишечную пазуху. С обособлением пазух мембрана прорывается, и формируются соответствующие отверстия. С мочеполовой частью соединен аллантоис, который состоит из верхушки, средней части и дна. Верхушка аллантоиса преобразуется в связку, а средняя часть и дно его формируют мочевой пузырь.

Рис.1 Рис.2 Рис.3

Мочеточниковый вырост

Метанефрогенная ткань

(В начале 4й недели еще сохраняется часть канальцев предпочки, но уже формируются канальцы первичной почки, которые соединяются с Вольфовым протоком. В каудальном отделе Вольфова протока появляется мочеточниковый вырост (рис. 1). К 6й неделе предпочка редуцируется и начинается дегенерация канальцев первичной почки. Мочеточниковый вырост растет в дорсокраниальном направлении и врастает в метанефрогенную ткань (дифференцированная) (рис. 2). На 8й неделе окончательная почка смещается вверх, а краниальный конец мочеточникового выроста расширяется и дает многочисленные ответвления. в дальнейшем мочеточник отсоединяется от Вольфова протока и впадает в мочеполовой синус (мочевой пузырь) Присутствует индифферентная половая железа (рис. 3)).

Главные особенности эмбриогенеза почек и мочеточников

1. Развиваются из мезодермы;

2. Предпочка и первичная почка – рудиментарны;

3. Протоки предпочки дают начало Вольфовым протокам и, следовательно, мочеточникам;

4. Вольфов проток не исчезает и участвует в развитии половой системы у зародыша мужского пола;

5. К канальцам первичной почки от аорты подходят сосуды, образующие капиллярный клубок. В результате, образуется почечное тельце, состоящее из капиллярного клубочка и капсулы из канальца первичной почки;

6. Окончательная почка функционирует со второй половины эмбриогенеза;

7. Из выпячивания Вольфова протока образуются мочеточник, почечная лоханка, почечные чашечки, собирательные трубочки;

8. Из метанефрогенной ткани образуется капсула клубочка, извитые и прямые канальцы нефрона.

• К 7 нед. Эмбриогенеза Вольфовы протоки и мочеточники открываются в мочепоовой синус отдельными отверстиями. Между ними появляется скопление мезодермы (треугольник мочевого пузыря).

Вольфовы (семявыносящие) протоки смещаются вниз, а мочеточн Мюллеров бугорок (9 нед)

Мочеполовой синус делится на 2 сегмента:

В первый впадают мочеточники, из него образуются: мочевой пузырь, женский и часть мужского мочеиспускательного канала;

Во второй – Вольфовы и слившиеся Мюллеровы протоки, из него образуется: часть мужского мочеиспускательного канала, дистальная часть и преддверие влагалища

Слившиеся Мюллеровы протоки (9 нед)

Из окружающей мезенхимы формируется мышечная оболочка. Простата формируется из эпителиальных выростов. На 3-ем мес. эмбриогенеза вентральный отдел мочеполового синуса расширяется, образуя мочевой пузырь. Мочевой пузырь двигается к пупку, соединяется с аллантоисом, который на 15 нед. облитерируется. С 18 нед. мочевой пузырь смещается вниз и тянет за собой аллантоис (мочевой проток). С 20 нед. мочевой проток – срединная пупочная связка. Из узкого тазового отдела мочеполового синуса формируется часть мужского мочеиспускательного канала.

Мочеобразующие органы

Почка

Почка (ren) представляет орган, где вырабатывается моча. Конечные продукты белкового обмена организма в виде мочевины, мочевой кислоты, креатинина, продукты неполного окисления органических веществ (ацетоновые тела, молочная и ацетоуксусная кислоты), соли, эндогенные и экзогенные токсические вещества, растворенные в воде, составляющие 98% объема мочи, преимущественно удаляются из организма через почку. Небольшая часть этих веществ выводится через кожу и слизистые оболочки. Поэтому почки наряду с легкими, выделяющими CO₂, представляют главнейший орган, через который осуществляется очищение от конечных и ненужных организму продуктов обмена. Без доставки питательных веществ извне организм может существовать длительное время, без выведения экскретов погибает за 1—2 сут. Замечательное строение почки приспособлено так, что через биологические мембраны в мочевыводящие пути проникают только ненужные организму вещества. В почке на капиллярном уровне возникло теснейшее взаимоотношение между кровеносными сосудами и мочевыми канальцами. Экскреты, находящиеся в крови в малых концентрациях, проникают через сосудистую стенку в мочевые канальцы.

Внешнее строение. Почка имеет бобовидную форму; длина ее 10—12 см, ширина 6 см, толщина 3—4 см, масса 120—130 г. Наружный край (margo lateralis) выпуклый, внутренний (margo medialis) — вогнутый. На внутреннем крае имеется углубление, где формируются ворота почки (hilus renalis), ведущие в ее пазуху (sinus renalis) (рис. 7). В воротах и пазухе располагаются чашечки, лоханка, мочеточник, нервы, артерия, вена и лимфатические сосуды. Если рассматривать отношение сосудов, лоханки и мочеточника, то спереди располагается вена, затем артерия и лоханка. Все эти образования заключены в жировую и рыхлую соединительную ткань почечной пазухи (sinus renalis). Верхний конец (extremitas superior) почки более острый, чем нижний (extremitas inferior), передняя поверхность ее (facies anterior) более выпукла, чем задняя (facies posterior).

7. Почки с кровеносными сосудами (вид спереди). 1 — aorta abdominalis; 2 — a. renalis sinistra; 3 — v. renalis sinistra; 4 — ureter sinister; 5 — v. cava inferior; 6 — a. mesenterica superior; 7 — ren sinister.

8. Почка на разрезе, правая. 1 — cortex renis(корковое вещество); 2 — columnae renales; 3 — papillae renales; 4 — medulla renis(мозговое вещество); 5 — sinus renalis; 6 — a. renalis; 7 — v. renalis; 8 — ureter; 9 — pelvis renalis; 10 — calices renales minors(малая почечная чашечка); 11 — calices renales majores.

Внутреннее строение. На разрезе почки видно различного цвета корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество (рис. 8). Корковое вещество располагается снаружи и имеет толщину 4—5 мм. Мозговое вещество образует 15—20 пирамидок (pyramides renales), широким основанием обращенных к корковому веществу, а узкой частью (верхушкой) — к пазухе почки. При слиянии 2 — 3 верхушек пирамид формируется сосочек, который окружен малой почечной чашечкой (cali renalis minor). Между корковым и мозговым веществом не существует ровной границы. В мозговое вещество между пирамидками проникает часть коркового вещества в виде столбов (columna renales), а в корковое вещество проникает мозговое вещество в виде его лучистой части (pars radiata). Прослойки коркового вещества, находящиеся между лучистыми частями, состоят из свернутой части (pars convoluta). Лучистая и свернутая части образуют дольку коркового вещества (lobulus corticalis). Долька почки — часть коркового вещества, соответствующая основанию мозгового вещества и четко выделяющаяся у детей. В образовании коркового и мозгового вещества принимают участие кровеносные сосуды и мочевые канальцы. Почечная артерия , диаметром 7—9 мм начинается от брюшной аорты и в воротах почки разделяется на 5—6 ветвей, направляющихся к ее верхнему, нижнему полюсам и центральной части. В вещество почки между пирамидками проникают междолевые артерии (aa. interlobares renis), которые у основания пирамид заканчиваются дуговыми артериями (аа. arcuatae) (рис. 7). Дуговые артерии располагаются на границе коркового и мозгового вещества. От дуговых артерий формируются два вида сосудов: одни направляются в корковое вещество в виде междольковых артерий (аа. interlobulares), другие — в мозговое вещество (аа. rectae), где образуются кровеносные капилляры для кровоснабжения петель нефрона. Междольковые артерии разделяются на приносящие артериолы (vas afferens), которые переходят в сосудистые клубочки (glomeruli), имеющие диаметр 100—200 мкм. Сосудистые клубочки представляют сеть кровеносных капилляров, выполняющих функцию не тканевого обмена, а фильтрации экскретов. Кровеносные капилляры клубочка собираются в его воротах в выносящую артериолу (vas efferens). Выносящая артериола клубочка имеет диаметр меньший, чем приносящая артерия. Разность диаметров артериол способствует поддержанию высокого кровяного давления в капиллярах клубочка, что является необходимым условием в процессе мочеобразования.

Выносящий сосуд клубочка разделяется на капилляры, которые образуют густые сети вокруг мочевых канальцев и лишь затем переходят в венулы (рис. 9). Венозные сосуды, за исключением сосудистого клубочка vas afferens и vas efferens, повторяют ветвление артерий.

9. Схема строения нефрона.

1 — приносящая артериола: 2 — сосудистый клубочек; 3 — выносящая артериола; 4 —кровеносные капилляры, снабжающие кровью извитые канальцы; 5 — капсула клубочка; 6 — проксимальные извитые канальцы; 7 — дистальные извитые канальцы; 8 — петля нефрона 9 — собирательный каналец.

10. Схема распределения капилляров в корковом и мозговом веществе. 1 — капилляры коркового вещества; 2 — внешняя граница мозгового вещества; 3 — внутренняя граница мозгового вещества; 4 — нефроны.

Вторым важным элементом почки является мочеобразующая система, названная нефроном. Нефрон начинается слепым расширением — двухстенной капсулой клубочка (сарsula glomeruli), которая выстлана одним слоем кубического эпителия. В результате соединения капсулы клубочка и сосудистого клубочка формируется новое функциональное образование — почечное тельце (corpuscula renis). Почечных телец насчитывается 2 млн. От капсулы клубочка начинаются извитые канальцы 1-го порядка (tubuli renales contorti), переходящие в нисходящую часть петли нефрона (рис. 10). Восходящая часть петли нефрона переходит в извитой каналец 2-го порядка, который вливается в прямые канальцы (tubuli renales recti). Последние являются собирательными трубками для многих извитых канальцев 2-го порядка. Tubuli recti в мозговом веществе впадают в сосочковые протоки, которые на вершине сосочка образуют решетчатое поле (area cribrosa). Таким образом, кровеносные сосуды, мочевые канальцы и окружающая соединительная ткань формируют вещество почки. Из этого следует, что корковое вещество складывается из междольковых артерий, vas afferens, vas efferens, почечных телец, капилляров и извитых канальцев 1-го и 2-го порядка. Мозговое вещество построено из прямых артериол и венул, кровеносных капилляров и петель мочевых канальцев, прямых и собирательных трубочек. В каждом почечном тельце выделяется за сутки 0,03 мл первичной мочи. Образование ее возможно при кровяном давлении около 70 мм рт. ст. При кровяном давлении ниже 40 мм рт. ст. мочеобразование невозможно. При огромном числе почечных телец первичной мочи образуется около180 л в сутки; она содержит 99% воды, 0,1% глюкозы, соли и другие вещества.

Из первичной мочи, прошедшей через все отделы мочевого канальца, совершается реабсорбция воды и глюкозы в кровеносные капилляры. Окончательная моча объемом 1,2—1,5 л в сутки через собирательные трубочки изливается в малые чашечки почечной лоханки. Возрастные особенности. У новорожденного лучше видны границы долек. К моменту рождения и после него первые месяцы еще продолжается формирование новых нефронов. По отношению к массе тела не единицу поверхности почки у детей приходится больше клубочков, чем у взрослого. Несмотря на это, фильтрующая мощность клубочков ниже, чем у взрослого, что обусловлено меньшим объемом клубочков и более толстым эпителием почечной капсулы. Канальцевая реабсорбция также понижена. К 20 годам заканчивается рост массы почки за счет увеличения размеров почечных телец и длины мочевых канальцев.