9

Методична вказівка для студентів до практичного заняття

Тема. Коматозні стани при цукровому діабеті

Кількість годин 5,5.

Місце проведення : навчальна кімната, лікарняні палати.

Мета: Навчити студентів методам діагностики, лікування та про­філактики коматозних станів при цукровому діабеті.

Професійна орієнтація студентів.

Коматозні стани це порушення, які потребують від лікаря термінових та чіт­ких дій. У хворих на цукровий діабет невідкладні стани (коми) можуть бути обумовлені як різким зниженням концентрації глюкози крові — гіпоглікемія і гіпо­глікемічна кома, так і підвищенням її рівня та інших продуктів патологічного обміну — діабетична кетоацидотична кома, гіперосмолярна кома, лактацидемічна кома. Лікарі будь-якого фаху повинні чітко знати ознаки гіпогліке­мії, щоб попередити тяжкі наслідки цього стану: декортика­цію та децеребрацію хворих, інколи навіть смерть. Кетоацидотичною комою може дебютувати цукровий діабет. Він мо­же розвиватися також у хворих на діабет, які лікуються, в екстремальних ситуаціях: хвороби, травми, інфекції, операції, вагітність, пологи. Тому лікарі зобов'язані внести своєчасні та необхідні зміни в лікування, щоб попередити розвиток ката­строфічних ускладнень у хворого. Студенти повинні засвоїти чітку схему дій для діагностики невідкладного стану, вміти проводити реанімаційні заходи.

Базовий рівень знань та вмінь

Студент повинен знати:

1.Складаючі кетонових тіл, механізм кетогенезу, способи визначення кетонових тіл в біологічних рідинах. Механізм ут­ворення лактату. (Біохімія);

2. Роль глюкози в живленні головного мозку. Механізми порушень функції нервової системи та інших органів при метаболічних зрушеннях, які повязані із цукровим діабетом (Патофізиологія).

3. Методики обстеження хворих на цукровий діабет.

Студент повинен уміти:

1. Збирати анамнез у хворого на цукровий діабет.

2. Виявити об´єктивні ознаки декомпенсації цукрового діабету.

3. Оцінити результати лабораторних досліджень у хворого на цукровий діабет.

Програма самопідготовки студентів:

1. Єтіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування кетоацидозу. Атипічні варианти перебігу кетоацидозу. Диференційна діагностика з іншими діабетичними комами.

2. Єтіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування гіперосмолярної коми. Диференційна діагностика з іншими діабетичними комами.

3. Єтіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування лактатацидозу. Диференційна діагностика з іншими діабетичними комами.

4. Єтіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування гіпоглікемічних станів та гіпоглікемічної коми. Наслідки гіпоглікемічних станів. Диференційна діагностика з іншими діабетичними комами.

Короткий зміст теми

Діабетичні коми:

I. Гіперглікемічні:

- кетоацидотична

- гіперосмолярна

- лактатацидотична

II. Гіпоглікемічна

Кетоацидотична кома

В основі – абсолютний або виражений відносний дефіцит інсуліну.

Причини розвитку:

1. Інтеркурентні захворювання:

• гострі запальні процеси

• загострення хронічних захворювань

• інфекційні хвороби

2. Порушення режиму лікування:

• відміна інсуліну

• помилки при введенні інсуліну

• перехід на інсулін іншого виробника

3. Недостатній контроль глікемії

4. Хірургічні втручання або травми

5. Вагітність

6. Несвоєчасна діагностика 1 типу цукрового діабету

7. Хронічна терапія антагоністами інсуліну

Діагностика

Клінічна картина	Сухість шкіри що посилюється Поліурія Спрага Слабкість Головний біль Відсутність апетиту, нудота, блювота Запах ацетону на видиху Задишка, дихання за Куссмаулем Абдомінальний синдром
Загальний аналіз крові	Лейкоцитоз Підвищений гематокрит
Рівень глікемії	- 18-30 ммоль/л
Біохімічний аналіз крові	Гіперкетонемія Підвищення креатинину, сечовини Підвищення холестерину - Гіпокаліємія
РН	- < 7,3
Загальний аналіз сечі	Глюкозурія Ацетонурія

Лікування

Основні напрямки лікування:

1. Усунення дефіциту інсуліну.

2. Регідратація.

3. Ко­рекція електролітних порушень і метаболічного ацидозу.

1. Усунення дефіциту інсуліну.

Ліквідація дефіциту інсуліну є основним специфічним патогенетич­ним засобом лікування кетоацидотичних станів і коми. Для цього викорис­товують препарати інсуліну короткої дії та ліквідують причини, що приз­вели до декомпенсації цукрового діабету. Інсулінотерапію в даному випад­ку проводять у режимі малих доз.

Доза інсуліну - з розрахунку 0,1 ОД/кг за 1 год. Початкова доза інсуліну становить 10—12 ОД, її вво­дять внутрішньовенне одноразово. Далі переходять на введення за мето­дом безперервної інфузії перфузором зі швидкістю б—10 ОД/год. При цьому швидкість зниження рівня глікемії не повинна перевищувати 5 ммоль/л за годину. У першу добу лікування доцільно зни­жувати рівень глікемії до 13—14 ммоль/л, після чого для профілактики гі­поглікемії починають вводити 5 % розчин глюкози. Після опритомнення хворого та досягнення рівня глікемії 11—12 ммоль/л починають введення інсуліну підшкірно по 10—12 ОД кожні 4 год, коригуючи дозу відповідно до показників глікемії.

2. Регідратація.

Регідратацію проводять ізотонічним розчином натрію хлориду за умо­ви нормального рівня натрію в сироватці крові, тобто до 145 ммоль/л.

Об'єм регідратації:

1 година – 1000 мл 0,9 % NaCl

2 та 3 година – 500 мл 0,9 % NaCl

потім – 300-500 мл 0,9 % NaCl

За­гальна кількість рідини, яка необхідна в перші 12 год, не повинна перебіль шувати 10 % маси тіла.

3. З метою корекції електролітних порушень необхідно введення препаратів калію.

При РН < 7,0 показано введення гідрокарбоната натрія.

4. З метою профілактики коагуляційних порушень показана гепаринотерапія.