Психосоматическая медицина
Начало развития данного направления совпадает с началом развития самой психологии как науки. Большинство специалистов называют два основных направления психосоматики: психоаналитическое и психофизиологическое [3; 99]. Однако психоаналитический подход возник раньше и долгое время являлся ведущим. Он основывается на идее о возможности конверсии (т. е. преобразования энергии) при истерии, впервые высказанной З. Фрейдом. Нарушения сферы дыхания, произвольных движений и чувствительности, типичные для данного расстройства, могут быть интерпретированы аналитиком как символическое выражение определенного бессознательного конфликта. При этом в физическое нарушение трансформируется не сам комплекс представлений, характерный для конфликта, а связанный с ним аффект.
Все авторы, указывающие на работы З. Фрейда как на источник идей для психосоматической медицины, не забывают отметить и его сдержанное отношение к перспективам психологического объяснения органических заболеваний и к раскрытию физиологических механизмов возникновения симптомов. Он полагал, что психоаналитикам «следует учиться ограничивать себя психологическим образом мышления». Не стоит заигрывать с эндокринологией и с другими физиологическими направлениями: «Занимаясь… всю жизнь проблемой отношений души и тела, Фрейд, тем не менее, в своей работе сознательно отказывался переступить границу области психологического исследования» [3, с. 9].
Трудно сказать, чем объяснялась такая позиция, поскольку взгляды З. Фрейда на будущее психоанализа были достаточно противоречивыми. Можно предположить два объяснения: стремление сосредоточиться на терапевтической герменевтике, т. е. на понимающе-терапевтическом аспекте психоанализа, или же скептическое отношение к возможностям физиологии.
Несмотря на эти возражения, уже в начале ХХ в. многие аналитики приступили к исследованию психодинамических аспектов органических заболеваний. Так возникла психосоматическая медицина. Общая идея для всех ранних работ в данной области заключается в том, что динамика бессознательных процессов может использоваться для объяснения генеза органических повреждений, а психоанализ является техникой, подходящей для лечения соматически больных.
Г. Аммон выделяет два подхода в рассмотрении психоаналитиками органических заболеваний:
1. Распространение идеи конверсии на органические процессы.
2. Анализ органической симптоматики c опорой на концепцию эквивалентов, подразумевающий психодинамическое изучение эмоциональных состояний [3].
Психосоматическое заболевание в рамках психосоматической медицины может быть понято как результат:
необратимой конверсии на орган,
нарушения работы механизмов психологической защиты,
регрессии на тот уровень развития, когда психосоматические реакции являются типичными реакциями на трудности.
Подлинным временем расцвета психосоматической медицины были 1930–1950 гг. В этот период американские и европейские ученые опубликовали огромное количество работ, посвященных генезу и терапии психосоматических заболеваний. Затем интерес к психосоматическим концепциям в клинике внутренних болезней начинает снижаться, отмечает Р. Ароновиц [178]. Те же теории, которые сохранили свое влияние и во второй половине ХХ в., уже нельзя назвать психоаналитическими в полном смысле этого слова. Такова, например, теория психосоматической специфичности, разработанная Ф. Александером. Проблема специфичности является центральной для всей медицины. В процессе разработки теории возникновения какого-либо заболевания необходимо ответить на вопрос о том, почему именно этот симптом возник именно у этого пациента. Является ли выбор органа случайным, или же он определен особенностями личности и образа жизни? К чему применимо понятие специфичности – к конфликту, аффекту, типу личности?
З. Фрейд понимал симптомы истерии как символическое выражение конфликта влечений. Личный опыт приводит к возникновению специфических симптомов. Судьба вытесненных представлений, которые проходят переработку в бессознательном, всегда индивидуальна. Например, истерическая слепота может быть понята как нежелание видеть, а истерическая рвота – как символическое выражение отвращения к человеку или ситуации. Невротический симптом формируется по аналогии с символами сновидений и отражает судьбу связанного с вытесненным влечением представления.
Такое понимание символики при истерии неоднократно подвергалось критике, поскольку при каждом заболевании существуют как индивидуальные, так и типичные симптомы. Например, при истерии типичными симптомами будут ощущение «комка в горле», анестезии по типу «перчатки», головокружения (так называемая астазия-абазия). Символика в случае истерии достаточно примитивна и вполне «прозрачна» для терапевта (позже немецкие психоаналитики Х. Томэ и Х. Кэхеле сравнят презентацию истерических симптомов с представлением в балагане, в то время как при психосоматическом заболевании разыгрывается сложная пьеса [137]).
Именно при попытке эмпирически проверить валидность психоаналитических постулатов и проявились основные проблемы психодинамического подхода. Например, Ф. Александер пишет, что невозможность выявить у всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта один и тот же бессознательный конфликт привела его к мысли о необходимости сформулировать новую теорию [2].
Появление теории специфичности ознаменовало переход психосоматических исследований в плоскость изучения психофизиологических закономерностей. При ее создании были использованы актуальные для середины ХХ в. идеи, в частности, концепция стресса. По сути, это одна из первых многофакторных теорий болезни. Возникает интрига – какой фактор будет главным – но уже очевидно, что стресс будет рассматриваться как основной механизм в развитии заболевания. Заметим, что статус теории стресса остается весьма проблематичным, особенно в области психологии. Подобно аффекту и влечению, стресс является двойственным понятием, позволяющим скрыть отсутствие теоретической проработки механизма психосоматического взаимодействия.
Таким образом, кризису психосоматического подхода способствовал ряд факторов:
1. Психоанализ не смог представить убедительные для медицинской общественности доказательства ни в отношении влияния психологических диспозиций на болезнь, ни в отношении эффективности психодинамической терапии пациентов с соматическими расстройствами. Большинство исследований проводилось без формирования контрольных групп, в сообщениях об их результатах не обсуждались вопросы валидности, достоверности, а также альтернативные психоанализу объяснения. В значительной степени проблемы валидности психоаналитических концепций связаны с принципами построения психоанализа, сформулированными З. Фрейдом. Он считал, что имеется тесная связь между методами интерпретации, которые используются при лечении пациентом, и каузальными объяснениями.
Критические замечания в адрес этой позиции не остались незамеченными ведущими психоаналитиками. Они утверждают, что успешное лечение при помощи аналитического метода само по себе является доказательством обоснованности психоаналитических теорий. Действительно, З. Фрейд и многие его последователи рассматривали психоанализ как науку не о болезнях, а об их лечении. Однако эффективность психоанализа в случае хронических заболеваний внутренних органов остается весьма невысокой, что подтверждают и сами сторонники данного подхода. Более того, они приходят к заключению, что «психоаналитический метод, если он применяется как терапевтическая техника, обращен к психическим переживаниям пациента, а не к его телу» [137, c. 648]. Аналитики имеют дело не с телом в его медицинском понимании, а с его образом, не с физическим симптомом как таковым, а с тем смыслом, который он имеет для больного. Может ли психоанализ привести к излечению без использования других терапевтических методов? Практика показывает, что это не так. В результате, с появлением более быстрых, дешевых и эффективных способов лечения врачи начинают все меньше и меньше интересоваться психоаналитическими концепциями.
2. Представители психоанализа не проявляли большого интереса к проблемам здоровья на популяционном уровне. Во второй половине ХХ в., когда в развитых странах поддержание здоровья нации начинает рассматриваться как важная общественная задача, интерес вызывают концепции, которые можно использовать для одновременного воздействия на большие группы населения, и которые учитывают роль экономических условий, культурных норм и других социальных факторов в развитии заболеваний. Психоанализ «не ответил» на ряд главных угроз здоровью в XX-XXI вв., к которым относятся заболевания сердечно-сосудистой системы, рак, СПИД, наркомания.
3. В исследовании эмоциональных факторов здоровья у психосоматической медицины в середине ХХ в. появляется серьезный конкурент – теория стресса. Дж. Браун [24] указывает, что не все положения З. Фрейда были адекватно восприняты в медицинской среде, в том числе из-за непонятных терминов, из-за необходимости для практикующего врача освоить все обширные достижения психоанализа для того, чтобы их использовать. В свою очередь, теория стресса опирается на данные физиологии – дисциплины, хорошо знакомой врачам.
4. Согласно многофакторной модели, любое заболевание является результатом совместного действия огромного количества потенциальных причин, значимость которых определяется посредством статистических процедур. Такая модель лишает значимости любую теорию, в которой постулируется влияние только одной причины на возникновения болезни.
Различия психосоматики и психологии здоровья можно представить в виде дихотомий осмысливаемого и наблюдаемого, индивидуального и общественного, внешнего и внутреннего, клиники и политики, лечения и профилактики. Если ключевым объектом воздействия для психосоматики является образ тела, то для психологии здоровья это безопасное или рискованное поведение.
По мнению многих ученых, биопсихосоциальный подход, разработанный американским врачом Дж. Эйнджелом, сыграл в развитии психологии здоровья конца ХХ в. примерно ту же роль, что психоанализ – в развитии клинической психологии за сто лет до этого. В своих трудах З. Фрейд и его ученики обосновали возможность психологического понимания и лечения душевных болезней, а Дж. Эйнджел совершил аналогичный прорыв в сфере соматических расстройств. Однако, если психоанализ постепенно превратился в мощное теоретическое направление не только клинической психологии, но и других гуманитарных наук, то судьба биопсихосоциальной модели была не столь завидной. С одной стороны, уже в 1980-е гг., т. е. в момент выделения психологии здоровья в самостоятельную научную отрасль, биопсихосоциальная модель рассматривалась как ее основа [230]. Чуть позже Американская психологическая ассоциация, Британское психологическое общество, а также другие научные объединения признали значение этой модели, о чем свидетельствуют, например, характеристики психологии здоровья, размещенные на официальных сайтах. Ссылки на работы Дж. Эйнджела есть в любой монографии и в каждом учебнике по психологии здоровья, а также в тысячах статей. С другой стороны, ни в одной из этих публикаций невозможно найти сколь-нибудь подробное описание и тем более – теоретическое и эмпирическое обоснование модели. Так, например, Д. Маркс, М. Мюррей, Б. Эванс и К. Виллиг, ведущие британские специалисты в области психологии здоровья, в своей книге отводят на описание подхода Дж. Эйнджела всего две страницы [231, р. 60–61]. Чтобы определить причину сложившегося положения, необходимо рассмотреть историю возникновения и основные положения биопсихосоциальной модели и соотнести их с доминирующими направлениями исследований и практики психологии здоровья.