4.2. Теоретичні питання до заняття:

• Непритомність та колапс: етіологія, патогенез, клініка та принципи лікування;

• Термінальні стани: визначення поняття, основні причини;

• Визначення понять преагональний стан, агонія, клінічна смерть, реанімаційні заходи;

• Патогенетичні механізми розвитку термінальних станів;

• Діагностика клінічної смерті;

• Рівні реанімаційних заходів: базова та спеціалізована реанімація;

• Ефективність реанімаційних заходів;

• Показання, протипоказання і техніка проведення штучної вентиляції легень і непрямого масажу серця;

• Можливі післяреанімаційні порушення та їх лікування.

• Різновиди місцевої анестезії;

• Показання до місцевої анестезії;

• Протипоказання до місцевої анестезії;

• Механізм дії місцевих анестетиків;

• Ускладнення місцевої анестезії;

• Особливості догляду за хворими в ранньому післяопераційному періоді.

• Класифікація наркозу.

• Інгаляційний наркоз, його різновиди.

• Препарати для інгаляційного наркозу, їх клініко – фармакологічні особливості.

• Показання до інгаляційного наркозу.

• Внутрішньовенний наркоз, препарати; їх характеристика.

• Премедикація, визначення поняття.

• Підготовка хворих до наркозу.

• Догляд за хворими під час наркозу і в ранній післяопераційний період.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

• Встановлення назогастрального зонду;

• Підібрати інструменти для катетеризації центральної вени;

• Вимірювання артеріального тиску;

• Вимірювання центрального венозного тиску;

• Катетеризація сечового міхура;

• Відпрацювання техніки легенево-серцевої реанімації на фантомі;

• Підбір інструментів для конікотомії.

• Під наглядом медичної сестри виконання премедикації хворим і доставляють їх до перев*язу вальної або операційної.

• Приймання участі в виконанні місцевої анестезії при проведенні малих операцій (розкриття гнояків, ампутація пальців і ін.).

• В операційній оцінювання ефекту місцевої анестезії (поведінка хворого, стан шкірних покровів, дихання, частота пульсу).

• Вивчення місцевих анестетиків (форми випуску, методики застосування, концентрації розчинів, техніку виконання).

• Участь в виконанні місцевої анестезії при ендоскопічних дослідженнях, при вправленні вивихів, скелетному витяжінні при заритих переломах кісток кінцівок;

• Участь в виконанні премедикації.

• Участь в проведенні наркозу в перев’язочній і операційних.

• Заповнення з анестезіологом наркозної карти.

• Оцінка клінічної стадії і рівня наркозу шляхом перевірки зіничного рогівкового, пальпебрального рефлексів, тонусу м’язів, дихання, артеріального тиску.

5. Зміст теми:

1) МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ МІСЦЕВОЇ ІНФІЛЬТРАЦІЙНОЇ АНЕСТЕЗІЇ ЗА А.В.ВИШНЕВСЬКИМ

Показання:

знеболювання невеликих оперативних втручань (неускладнених зовнішніх гриж та інш.) в тому числі в амбулаторних умовах

Забезпечення:

• 0,25-0,5% розчини новокаїну, тримікаїну, лідокаїну (ксикаїну)

• 0,1% розчин адреналіну (додається безпосередньо перед операцією)

• По 2-3 краплі на 100 мл розчинів новокаїну зменшує дозу анестетика у 1,5-2 рази, дає зниження його токсичності

• Шприц на 20 мл з тонкою і товстою голками

Етапи виконання:

• внутрішньо шкірна інфільтрація. Розчин анестетика вводять в місце розтину тонкою голкою, утворюючи «лимонну шкірку»

• довгою голкою проводять інфільтрацію анестетиком підшкірної основи

• пошарово, з урахуванням анатомії вводять розчин анестетика під тиском за методом «тугого повзучого інфільтрату»

• в залежності від вида операції інфільтруються парієнтальна очеревина, брижа кишок, фасціальні футляри та інші рефлексорні зони

Зауваження:

• розчин анестетика вводиться під тиском, за методом «тугого повзучого інфільтрату»

• ділянка інфільтрації повинна перебільшувати зону розтину

• тривалість анестезії після одномоментного місцевого введення новокаїну та тримікаїну дорівнює 1,5 години, для лідокаїну - 3-5 годин.

2) ПРОВІДНИКОВЕ (РЕГІОНАЛЬНЕ)ЗНЕБОЛЮВАННЯ ЗА ОБЕРСТОМ-ЛУКАШЕВИЧЕМ

Показання:

операції на середній та дистальній фалангах пальців кисті і стопи

Забезпечення:

• 1-2% розчин новокаїну, тримікаїну, лідокаїну

• Тонкий гумовий джут

• Шприц на 20-50 мл з тонкою голкою

Етапи виконання:

• трьохразова обробка кисті розчином антисептика (йодонат, хлоргексидинбіглюконат спиртовий, стериліум та інш.)

• на основну фалангу пальця накладається стерильний гумовий джгут до його повного знекровлення

• дистальніше джгута, перпендикулярно до однієї з бічних сторін, ближче до тильної поверхні пальця виконується прокол шкіри тонкою голкою

• попередньо вводячи порціями розчин анестетика, голку поступово проводять в глибину тканин доки вона не торкнеться кістки, виймаючи голку на 1-2 мм і вводять решту розчину анестетика – всього 2-3 мл

• аналогічно виконується введення знеболюючого розчину анестетика з протилежного боку пальця

Примітка:

У випадку ендоневрального введення анестетика анестезія настє через 3-5 хвилин, при периневральному – через 10-15 хвилин

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

Гнійний процес в ділянці ін’єкції, непереносимість знеболюючого засобу, малі діти, порушення психіки.

3) ПРОВІДНИКОВА АНЕСТЕЗІЯ ЗА Є.В.УСОЛЬЦЕВОЮ

Показання:

Патологічні процеси в ділянках проксимальної фаланги пальця та п’ястно-фалангового суглобу.

Забезпечення:

• 1% розчин новокаїну, тримікаїну, лідокаїну

• Шприц на 10-20 мл з тонкою та товстою голками

Техніка виконання

• трьохразова обробка кисті розчином антисептика

• на тильній поверхні кисті у проекції міжкісткового простору поряд із ділянкою, яку необхідно знеболити, проксимальніше на 1-2 см п’ястно-фалангового суглобу і місця поділу загальних долонних пальцевих нервів тонкою голкою внутрішньо шкірно вводять 0,5-1,0 мл 1% розчину одного із пропонованих анестетиків, створюється «лимонна шкірка»

• довгою голкою в бік долоні поступово порціями вводять 20-25 мл 1% розчину знеболюючого

• аналогічно розчин анестетика вводять з другого боку відповідної п’ястної кістки

Примітки:

ПРОТИПОКАЗАННЯ

• аналогічні попереднім

4) ЕПІДУРАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Показання:

Ортопедичні та травматологічні операції на нижніх кінцівках, хірургічне втручання на органах малого тазу, черевної порожнини, пролонгована анестезія після операцій на черевній порожнині та комплексному лікування при гострому панкреатиті, перитоніі, кишковій непрохідності для відновлення перистальтики, а також для покрашення кровообігу при облітеруючих захворюваннях нижніх кінцівок

Забезпечення:

• 3% розчин тримікаїну 60-80 мл, 0,75% розчин лідокаїну – 20 мл

• Шприци на 5 -10 мл, градуйовані на десяті долі мілілітра.з добре підігнаним поршнем

• 2 голки добре підігнані до мандрену

• 1 голка звичайна

• Друга голка довжиною до 10 см, з внутрішнім діаметром близько 1 мм та гострим, коротко скошеним кінцем (голка Сельдінгера)

Етапи виконання:

• хворому необхідно надати спеціальне положення :

а) хворого висаджують поперек операційного столу, ноги установлюють на табуреті з припіднятими колінами, плечі пригинають донизу, спина максимально вигнута

б) хворий лежить на боку із спиною з краю столу, коліна притягнуті до живота, підборіддя притиснуте до грудей

біля хворого в обох випадках постійно перебуває медична сестра і допомагає утримувати необхідну позу

• вибирають місце майбутньої пункції, за орієнтир рахують остистий відросток 4-го поперекового хребця, розташованого на лінії, яка з’єднує задньо-верхні вісті під клубових

• зону пункції обробляють розчином ефіру та 70º спиртом

• звичайною голкою виконують анестезію шкіри і підшкірної основи

• в обраному місці, чітко по задній середній лінії, між остистими відростками вводять спеціальну довгу голку на глибину 2-2,5 см, з нахилом у 5-10º донизу, а в поперековому відділі – перпендикулярно до хребта

• до голки приєднується шприц з ізотонічним розчином натрію хлориду, в якому залишають повітряну бульбашку

• при подальшому просуванні голки в глиб і проходженні через волокна між остистої, надостистої і товстої зв’язок відчувається опір, розчин виходить дуже повільно, бульбашка стискається

• про проникнення голки в епідуральний простір свідчит відчуття її провалу, опір поршня зникає, розчин легко вводиться, після віднімання шприца з голки не повинна витікати рідина, яка з’являється в разі проникнення кінця голки у спинномозковий канал

• за ознак знаходження кінця голки у епідуральному просторі в нього вводять 2-3 мл розчину анестетику для відсування твердої мозкової оболонки і профілактики її пошкодження

• через голку в епілуральний простір вводять тонкий катетер для подальшого введення анестетику, голку виймають

• одразу для проби вводять 1/3 частину запланованої дози знеболюючого розчину

• через 5-8 хвилин вводять усю дозу

• в разі необхідності катетер залишають в епідуральному просторі, фіксують до шкіри, місце введення заклеюють асептичною пов’язкою, проксимальний кінець виводять поверх ключиці на передню поверхню грудної клітини і також фіксують пластирною пов’язкою

Примітки:

• при перидуральному введені анестетик зрошує і блокує корінці спинномозкових нервів та пограничні стовби, що зумовлює втрату чутливої рухливої та симпатичної інервації

• анестетик по перидуральному простору розповсюджується вгору і донизу на 8-10 сегментів

• анестезія настає через 15-30 хвилин і триває 1,5-2 години

• в 5-10% випадках анестезія може не наступити через наявність перемичок у перидуральному просторі, що обмежує розповсюдження анестетику

• як правило епідуральну анестезію виконує лікар-анестезіолог

• в зв’язку з можливими ускладненнями (див. нижче) напоготові обов’язково повинна бути апаратура для наркозу та штучної вентиляції легень

Протипоказання:

• травматичний шок, важка інтоксикація, що супроводжується гіпотензією та гіповолемією, зокрема при перитоніті

• запальні процеси в ділянці уколу

• непереносимість місцевих анестетиків

• деформація хребта

Ускладнення:

• гіпотензія, порушення дихання, яке може викликати необхідність штучної вентиляції легень

• тошнота, блювота, судомні припадки, головний біль

• біль в ділянці пункції та хребта (зустрічаються порівняно рідко)

ВИЗНАЧЕННЯ ЗАГАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Показання:

Любий вид знеболювання

Мета:

Своєчасне виявлення і застосування лікувальних заходів для попередження більш важких наслідків

Забезпечення:

Візуальне спостереження, постійний контакт з хворим, аналіз його особистих відчуттів і скарг, контроль пульсу, АТ, частота дихання

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. ДІАГНОСТИЧНІ ПРОЯВИ ТА ЛІКУВАННЯ ОКРЕМИХ УСКЛАДНЕНЬ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

а) отруєння місцевими анастетичними засобами

Причини:

передозування, форсована внутрішньовенне введення

Прояви дії на ЦНС:

неспокій, позіхання, дезорієнтація, головний біль, нудота, блювання, тремор, посмикування окремих м’язевих груп, генералізовані кионічні та тонічні судоми, порушення до паралічу дихання

Прояви впливу на серцево-судинну систему:

Спочатку спостерігається тахікардія, підвищення АТ; подалі - брадикардія, артеріальна гіпотензія, за даними ЕКГ знижується електрична збудженість. Провідність міокарду, на кінець, можлива зупинка серця

Профілактика:

Суворе дотримування дозування, способу введення місцевих анестетиків.

Лікування:

• при перших ознаках отруєння необхідно припинити подальше введення анестетика;

• в разі збудження і судом внутрішньовенно вводять гексенал, тіопентал 2%- 100-200 мг 2% розчину, діазепам, фенобабітал;

• в разі пригнічення дихання – допоміжна, або штучна вентиляція легень;

• в разі продовження судом – міорелаксанти короткої дії (наприклад дитилін), обов’язково інтубація трахеї, ШВЛ;

• в разі гіпертензії внутрішньовенно вводять 10 мл 25% розчину магнію сульфату;

• при гіпотензії – внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію хлориду, мезатон та інші симптоміметики, кровозамінники гемодинамічної дії.

б) анафілактичні реакції на введення місцевих анестетиків

Причини:

підвищена чутливість до місцевих анестетиків

Прояви:

Місцеві – дерматит, кропив’янка, набряк;

Загальні – блідість, холодний липкий піт, похолодання кінцівок, різке зниження (падіння) АТ, тахікардія, послаблення пульсу, непритомність – тобто ознаки анафілактичного шоку

Попередження:

• Ретельне збирання анамнезу, зокрема, алергологічного;

• За наявністю в анамнезі підвищеної чутливості до місцевих анестетиків – виконання внутрішньо шкірної проби, а також сублінгвальної та очної проб

• Введення із премедикацією антигістамінних препаратів.

Лікування:

• адреноміметики (адреналін);

• глюкортикоїди

• антигістамінні (димедрол, супрастин)

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ ДЛЯ ВИКОНАННЯ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Мета: студент повинен засвоїти та описувати основні вузли апарату для наркозу, знати їх призначення.

Забезпечення: апарати для наркозу «Полінаркон», «Фаза», набір інгаляційних трубок, маски, провідники повітря, тощо.

Основні вузли наркозного апарату

1. Резервуари газів – балони пофарбовані в залежності від різновиду вмісту – для кисню блакитний, закису азоту –сірий, циклопропану – жовтогарячий, вуглецю – чорний колір. На балоні повинен бути напис з назвою газу, до нього також додається паспорт, за яким контролюється чистота газу. Кисень в балоні знаходиться в газоподібному стані, закис азоту, циклопропан та вуглець – в рідкому стані. Кисень та закис азоту повинні поступати до наркозного апарату через пристрій, що знижує їх тиск до 3-4 атм (304-405,4 кПа) , т.з. «редуктор» Існують звичайні двоступеневі та «незамерзаючі» ребристі редуктори. Ребриста поверхня останнього покращує теплообмін з оточуючим середовищем. Редуктори можуть мати два або один манометри. В першому варіанті один манометр показує тиск у балоні, другий на виході з редуктору. Одномонометрові редуктори показують тиск лише в балоні, а тиск на виході встановлено при виготовлені і не регулюється.

2. Газові рота метричні дозиметри призначені для точного дозування в літрах за хвилину кисню та наркотичних газів, які проходять через апарат до пацієнта. Ротаметри являють собою прозору точно відкалібровану трубку з конусоподібним розширенням до верху внутрішньою поверхнею. В середині трубки знаходиться вказівник конічної або кулеподібної форми. Потік газу регулюється вручну спеціальним краном та кнопкою екстреної подачі. Під тиском газу вказівник починає обертатися і зміщується вгору. При цьому просвіт між ним та конусоподібною стінкою трубки розширюється, відповідно збільшується струмень газу. Поділки на стінці трубки вказують на об’ємгазу, що проходить. Кожний газ проходить через окремий дозиметр.

3. Випарник – пристрій, в якому наркотичні препарати(ефір, фторотан, трихлоретилен та інш.) перетворюються у пару, з термокомпенсатором, що забезпечує постійну температуру і стабільне пароутворення. На виході у випарника формується паро-газова наркотична суміш.

4. Дихальна система, до якої відносяться гофровані дихальні шланги, клапани регуляції, перехідники (конектори), пристрій для керованого дихання – гумовий мішок (міх), маски для дихання, повітроводи, ендотрахеальні трубки та інше.

В залежності від джерел газів та шляхів їх видалення дихальна система може бути реверсивного або нереверсивного типу.

До нереверсивної системи відносяться: відкритий контур – для газо-наркотичної суміші використовується атмосферне повітря , та напіввідкритий контур – гази для суміші надходять з балонів. В обох випадках відпрацьоване повітря з наркотичними засобами викидається в атмосферу.

Реверсна система в свою чергу розподіляється на циркуляційну та маятникову. В циркуляційній газонаркотична суміш циркулює у повністю замкненому колі (закритий контур). В цій системі для поглинання СО₂ передбачено адсорбер, в якому містится хімічний вбирач вуглецю. В маятниковій системі (напівзакритий контур) в атмосферу виходить частина газонаркотичної суміші через клапан скидання.

ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ

Опис методики проведення основних етапів комбінованого ендотрахеального наркозу (КЕН)

Мета: студент повинен засвоїти та описувати основні етапи КЕН, перваги, недоліки та протипоказання до застосування метода

Забезпечення: засоби для інтубації трахеї, наркозний апарат, участь в операції під КЕН.

Переваги КЕН

1. Можливість проведення ШВЛ під час операцій у хворих з порушенням газообміну, тривалих травматичних втручань, коли потрібна м’язова релаксація.

2. Більш точне дозування та мінімальні витрати наркотичних речовин, і відповідне зменшення їх токсичної дії.

3. Запобігання порушень прохідності дихальних шляхів в наслідок спазму голосової щілини, западання язика, попередження аспірації блювотних мас, крові, слизу.

4. Створення умов для активного відсмоктування у трахеї та бронхів харкотіння та іншого патологічного вісту

5. Зменшення мертвого (шкідливого) простору

6. Можливість виконання під час операцій на обличчі та шиї.

Протипоказання: гострі гнойно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів.