Иркутский Государственный Медицинский Университет Кафедра факультетской терапии

Т. В. БАРАХОВСКАЯ

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Иркутск

2006

Утверждено ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета,

протокол

Рецензенты:

– ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМУ к.м.н.

- доцент кафедры ИГМУ к.м.н.

Бараховская Т.В. Железодефицитная анемия Иркутск. 2006; 28

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению железодефицитной анемии, и предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов. В основе пособия изложены основные положения,

©Бараховская Т.В., 2006.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Определение ……………………………………………………..4

2. Эпидемиология……………………………………………………4

3. Патогенез…………………………………………………………..6

4. Клиническая картина ……………………………………………..7

5. Диагностические критерии ………………………………………10

6. Лабораторно-инструментальная диагностика .………………….11

7. Классификация..…………………………………………………...15

8. Дифференциальный диагноз……………………………………...17

9. Лечение ИЭ………………………………………………………...18

10. Профилактика ……………………………………………………..25

11. Ситуационная задача, вопросы для самоконтроля……………...28

12. Литература…………………………………………………………30

СОКРАЩЕНИЯ

ЖДА
РИ
Hb

1.ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ: научиться диагностировать указанную нозологическую форму, осложнения, освоить современные принципы лечения больных данной патологией.

2.ЧАСТНЫЕ ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ: в результате занятия студент должен:

ЗНАТЬ:	УМЕТЬ:
1.Обмен железа в организме. 2.Факторы риска, этиологию, патогенез ЖДА. 3.Клинические признаки ЖДА. 4. Показатели общего анализа крови. 4.Классификация анемии. 5.Дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения больных с ЖДА. 6.Основные профилактические мероприятия по предупреждению развития ЖДА. Первичная и вторичная профилактика.	1.Предположить анемию при выяснении жалоб, анамнеза и объективном обследовании больного. 2.Составить рациональный план обследования больного и интерпретировать полученные результаты. 3.Сформулировать клинический диагноз. 4.Исключить другие заболевания с аналогичными симптомами (составить дифференциальный ряд заболеваний). 5.Составить план лечения. 6.Первичная и вторичная профилактика.

Анемией называют снижение гематокрита (Ht) или концентрации гемоглобина (Hb) по сравнению с возрастной нормой (таблица №1).Эти же показатели используют и для оценки тяжести анемии. Эти нормы относительны, у жителей высокогорья из-за хронической гипоксии и у лиц выкуривающих более одной пачки сигарет в день концентрация Hb и Ht повышены.

Критерии анемии (по данным ВОЗ)

Половозрастные группы	Гемоглобин,(г/л), значения гемоглобина для принятия решения
Мужчины	135
Женщины	115
Беременные	110
Дети (от 6 мес. до 6 лет)	110
Дети (от 6 до 18 лет)	120

В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Поскольку анемия частый симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация невозможна, ниже приводится классификация анемии в зависимости от ведущего механизма ее развития:

• Анемия, возникающая вследствие острой или хронической кровопотери.

• Анемия, обусловленная нарушением эритропоэза, они подразделяются на микроцитарные, нормохромно-нормоцитарные и макроцитарные.

Микроцитарные анемии развиваются вследствие дефицита железа, нарушения его транспорта, утилизации, а также наблюдаются при талассемии.

Нормохромно-нормоцитарные анемии наблюдаются при гипопролиферативных процессах: заболевании почек, эндокринной системы, при нарушениях белкового обмена, к этой группе также относят апластическую анемию, миелодисплазию.

Макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В₁₂ , фолиевой кислоты, меди, витамина С.

• Анемия, вследствие их ускоренного разрушения – гемолитическая. Это разнообразная по своим клиническим проявлениям группа анемий, возникающие или при внешнем дефекте по отношению к эритроцитам или при внутреннем дефекте, включающих аномалию мембран, Hb, или метаболические расстройства, приводящие к гемолизу.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ АНЕМИЙ

Снабжение тканей кислородом обеспечивают эритроциты - форменные элементы крови не содержащие ядра, основной объем эритроцита занимает гемоглобин - белок, связывающий кислород. Продолжительности жизни эритроцитов около 100 суток. При концентрации гемоглобина ниже 100-120г/л снижается доставка кислорода к почкам, это является стимулом для выработки интерстициальными клетками почек эритропоэтина, который в свою очередь приводит к пролиферации клеток эритроидного ростка костного мозга. Для нормального эритропоэза необходимо:

• здоровый костный мозг

• здоровые почки, вырабатывающие достаточно эритропоэтина

• достаточное содержание элементов субстратов, необходимых для кроветворения (в первую очередь железа).

Нарушение одного из этих условий ведет к развитию анемии. Рисунок №1

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АНЕМИИ

Степени тяжести анемии (по уровню Hb)

• легкая Hb – 90 -110 г/л

• средняя Hb – 70 - 90 г/л

• тяжелая Hb – менее 70 г/л

Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. В обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велика и при снижении Hb на 20-30г/л увеличивается отдача кислорода тканям и клинических появлений анемии может не быть, анемия выявляется нередко по случайному анализу крови.

При концентрации Hb ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера.

У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности.

Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю крови более 30%. Такие больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000мл) приводит к шоку, признаки которого – тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК.

При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум.

Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации Hb до 80-100г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненность при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости.

Приступая к постановке диагноза анемия, необходимо ответить на следующие вопросы:

• Имеются ли признаки кровотечения или оно уже состоялось?

• Имеются ли признаки избыточного гемолиза?

• Имеются ли признаки подавления костномозгового кроветворения?

• Имеются ли признаки нарушения обмена железа?

• Имеются ли признаки дефицита витамина В₁₂ или фолиевой кислоты?

Необходимо выполнить диагностическую программу, в которой ведущая роль отводится лабораторной диагностике – развернутому анализу крови и подсчету расчетных индексов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АНЕМИИ

1.Общий анализ крови Таблица №2

WBC	Лейкоциты	4,3 – 9,8
PLT	Тромбоциты	180 – 400
RBC	Эритроциты	Ж 4,2 – 5,4 М 4,5 -6,3
HGB	Гемоглобин	Ж 120 – 160 г/л М 130 – 180 г/л
HTC	Гематокрит	Ж 0.37 – 0.47 М 0.42 – 0.52
MCV	Средний объём эритроцита	80 – 100 фл
MCH	Среднее содержание гемоглобина в эритроците	28 – 33пг
MCHC	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	320 – 360 г/л
LYM%	Лимфоциты	16 – 25%
NEUT%	Нейтрофилы	45 – 70%
MXD%	Эозинофилы, базофилы, моноциты
LYM#	Абс. число лимфоцитов	1.2 –3.3
NEUT#	Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов)	1.8 – 6.6
СОЭ	М ‹50	0 – 15
	М ›50	0 – 20
	Ж ‹50	0 – 20
	Ж ›50	0 – 30
RDW_CV	Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации)	0.12 – 0.15

Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий:

• Средний эритроцитарный объем (МСV). Повышение МСV > 100 фл свидетельствует о макроцитозе, а < 80фл о микроцитозе.

• Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСH)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСH=Нb/В, где Hb- содержание гемоглобина в г/л, В – число эритроцитов в 1 л крови.

• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС= Нb/Нt

• Ширина распределения размеров эритроцитов по величине (коэфф вариации) (Red cell distribution width-RDW_CV). МСV не позволяет выявить малое количество микро и макроцитов. Размеры нормального эритроцита человека изменчивы, но можно установить пределы средних колебаний. Этот показатель определяется автоматически на современных счетчиках крови и говорит о степени анизоцитоза эритроцитов. В норме RDW колеблется от 11-13%, резко возрастает при железодефицитных анемиях. При некоторых формах талассемии.Их цифровое значение зависит от методов определения – измеряется диаметр эритроцита в мазке или в плазме. Диаметр нормального эр. 7,5-8,7 мкм; он несколько уменьшается с возрастом.

Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин.

Ретикулоциты – молодые эритроциты, их содержание в норме 1-2%, этот показатель отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином. Процентное содержание ретикулоцитов зависит как от самих этих клеток, так и эритроцитов, его корректируют с учетом гематокрита. Ретикулоциты - пребывает в костном мозге 30-40 часов и образуют в костном мозге небольшой резерв красной крови. Созревание ретикулоцита в перефирической крови составляет 30-45 ч. В случае выхода в кровь резервных ретикулоцитов это время иногда удлиняется.

Ретикулярный индекс (РИ)-в норме равен 1. При РИ>3 выработка эритропоэтина и запасы железа достаточно, костный мозг не поражен. При РИ<2 необходимо исключить аплазию костного мазка или нарушение созревания клеток эритроидного ростка. РИ определяют как произведение процентного содержания ретикулоцитов и фактора коррекции (ФК - ожидаемое время созревания ретикулоцита в крови). РИ= Р_рет×ФК

ФК определяют в зависимости от Нt – таблица №3

Ht, %	Фактор коррекции
40 – 45	1,0
35 – 39	1,5
25 – 34	2,0
15 – 24	2,5
<15	3,0

Классификация анемий на основании общего анализа крови и подсчета РИ

АНЕМИЯ АНАЛИЗ КРОВИ

2.Исследование обмена железа. Запасы железа в организме оценивают по сывороточной концентрации ферритина. Показатели ниже 15мкг/л свидетельствуют об истощении запасов железа. При перегрузке железом (гемохроматоз или вторичный гемосидероз) сывороточная концентрация ферритина может составлять 500-1000 мкг/л.

Таблица №4

	НОРМА	Запасы железа в организме
А. Сывороточная концентрация железа Б. Общая железо связывающая способность сыворотки В. Сывороточная концентрация ферритина, окраска костного мозга на железо Г. Насыщение трансферрина	9-27 мкмоль/л 54-64мкмол/л муж. 50-150мкг/л жен. 15-50мкг/л 30-50%	600-1000мг. 0-300мг

3. Исследование костного мозга

А. Пункция костного мозга

1. Лейкозритробластическое отношение

Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток гранулоцитарного ростка и нормобластов – лейкоэритробластическое отношение (в норме это отношение составляет 3:1- 4:1). При гипорегенераторных анемиях с РИ<2 это отношение составляет 2-3, при гемолитических анемиях с РИ>3 оно менее 1. При лейкоэритробластическоем отношении <2 при низром РИ характеризует неэффективность эритропоэза, в результате нарушения созревания клеток.

2. Морфология клеток костного мозга

3. Окраска на железо (берлинской лазурью)

Б. Трепанобиопсия костного мозга

1. Клеточность

2. Морфология

Железодефицитная (ЖДА) и другие гипорегенераторные анемии

ЖДА – это заболевание возникающее, вследствие снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образования гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. До развития анемии у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа - латентный дефицит железа.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЖДА

По данным ВОЗ ЖДА встречается у 10-17% взрослого населения планеты, у беременных женщин до 50%. В Европе заболевание встречается у 40% женщин и у 90% беременных, а в некоторых африканских, азиатских странах у 70-90% населения. Распространенность ЖДА среди населения зависит от содержания и вида железа в потребляемой пище, особенностей всасывания железа и распространенности заболеваний, сопровождающихся потерей железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. В Сибири 50% детей первого года жизни имеют ЖДА (Ю.Е. Малаховский). У лиц длительно проживающих на Севере Сибири, ЖДА встречается гораздо чаще, чем в умеренных широтах.

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА

• Железо является основным компонентом гемоглобина и миоглобина

• Железосодержащие белки необходимы для метаболизма коллагена, тирозина и катехоламинов.

• Железо как компонент некоторых ферментов (в митохондриальной дыхательной цепи, цитратном цикле, синтезе ДНК) способствует осуществлению основных метаболических процессов.

• Железо – один из основных элементов организма. Общая масса железа у взрослого мужчины- 4,5 г, женщин около 3-4 г

Распределение железа в организме:

• Гемоглобин (2г у мужчин , 1,5г у женщин) - 67%,

• Железо запасов (ферритин и гемосидерин) - 27%

• Миоглобин -3,5%

• Лабильный пул железа -2,2%

• Тканевое железо - 0,2%

• Транспортное железо - 0,085%

• В печени откладывается - 7,8%

90% железа необходимого для построения гемоглобина поступает в костный мозг за счет эндогенного железа, освобождающегося при распаде эритроцитов, остальная часть пополняется за счет экзогенного железа, которое поступает с пищей.

Всасывание пищевого железа строго лимитировано - за сутки всасывается не более 2-2,5мг . Железо поступает в организм с пищей в двух видах:

• не входящее в состав гема – преимущественно Fe3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки).Усваивается 1-7 %.

• в составе гемма (мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается значительно лучше, чем негемовое – 17-22 %.

Всасывание железа поступающего с пищей происходит в тонком кишечнике, на всасывание железа не оказывает влияние желудочная секреция. При сидеропении в слизистой оболочке остается меньшая часть железа, основная часть железа оказывается в плазме. При избытке в организме железа большая его часть так и остается в слизистой кишечника, а затем слущивается и выводится с калом вместе с не всосавшимся железом. Если концентрация железа превышает значительно физиологическую, то всасывание ионного двухвалентного железа во много раз возрастает.

Транспортировка железа:

• Трансферрин (ТФ) - единственный белок, переносящий железо. Синтез ТФ происходит в гепатоцитах и увеличивается при недостатке железа. ТФ прочно связывается с Fe3+.

• Перенос железа из Fe-ТФ комплекса в клетку происходит через трансферриновый рецептор (ТФ-Р) -трансмембранный белок.

• Количество ТФ-Р клетки определяется потребностью в железе.

Железо запасов находится в организме в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин (внутриклеточный и плазменный) – главное белковое депо Fe, поддерживающее его в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. Гемосидерин – дегранулированный нерастворимый ферритин.

Лабильный пул железа- железо покидает плазму и входит в интерстициальное пространство тканей и связывается с клеточными мембранами. В норме лабильный пул содержит 80-90мг железа. Тканевое железо-это 6-8мг железа, входящего в состав цитохромов и других ферментов всех тканей организма, дефицит тканевого железа приводит к развитию сидеропенического синдрома.

Потери железа из организма - физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, жкт не превышает 1 мг. У женщин прибавляются потери железа с кровью во время менструации (от 2-до 79мг за одну менструацию, потери 43,3±2,3млкрови -22мг железа гинекологи считают нормальной), расходы железа связанные с беременностью, родами, лактацией (800-1200мг). При потерях 40мл крови за менструацию сут. потребность в железе 1,5-17 мг. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потребность в железе возрастает до 2,5-3мг/сут (в 2мл крови содержится 1 мг железа), но такое количество железа не может всосаться даже при значительном содержании железа в пищи. Из этого количества всасывается фактически 1,8-2мг/сут., а 0,5-1 мг не удается пополнить. За месяц дефицит 15-20мг, в течение года дефицит увеличится до 180-240мг, в течении 10 лет возрастает до 1,802,4г при исходных запасах железа в организме 2-3 г.

ЭТИОЛОГИЯ