Документ Microsoft Office Word (4)

Накопленный экспериментальный и клинический опыт лечения инфаркта миокарда, отсутствие ожидаемого положительного эффекта от тромболитической терапии указывает на то, что восстановление коронарного кровотока - «обоюдоострый меч», нередко приводящий к развитию «синдрома реперфузии».

«Синдром реперфузии» - синдром восстановленного кровотока в инфарктозависимой коронарной артерии, составляющими компонентами которого являются: появление сложных нарушений ритма сердечной деятельности(частые, политопные желудочковые экстраситолии), нарушения систолодиастолической функции миокарда, распространение зоны повреждения миокарда в виде «контрактурного» некроза, нарастание острой сердечной недостаточности, нередко заканчивающейся внезапной сердечной смертью.

Многочисленные фундаментальные исследования, выполненные в последние десятилетия, указывают на ключевую роль тромбоза коронарных артерий в развитие острого инфаркта миокарда.

Патологоанатомические исследования больных острым инфарктом миокарда, умерших в первые 6 часов развития патологии, по данным различных авторов, указывают на наличие тромбов в коронарных артериях от 85 до 90% случаев.

Аналогичные результаты представлены в клинических исследованиях при проведении коронароангиографии у пациентов с ОИМ, поступивших в стационар в первые часы заболевания (в течение 6 часов от начала болевого приступа).

Одновременно, по данным патологоанатомических и ангиографических исследований, зафиксирован факт снижения частоты наличия тромботических окклюзии в инфарктозависмых коронарных артериях на 20-30% в ближайшие (после 6 часов) сроки развития инфаркта миокарда, что было объяснено включением механизмов спонтанного тромболизиса.

По данным коронарографических исследований, проведенных в первые 4 часа от начала заболевания, когда появились боли в области сердца (типичный, загрудинный стенокардитический болевой синдром), в 90% случаев обнаружена тотальная окклюзия коронарных артерий, снабжающих область ишемического повреждения миокарда. Затем частота выявления тотальной окклюзии снижалась до 60-65% и ниже у больных ОИМ обследованных через 6-24 часа после начала острого инфаркта миокарда.

Подобные результаты послужили поводом для активного внедрения в клиническую практику использования артифициального тромболизиса - тромболитическую терапию.

В настоящее время накоплен огромный клинический опыт использования тромболитических препаратов в лечение острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда, в котором строго определены показания, противопоказания для предупреждений осложнений при назначении тромболитиков.

Постишемический «синдром реперфузии» у больных острым инфарктом миокарда впервые описали Shen & Jennings в 1972 году. По данным различных авторов «синдром реперфузии» при спонтанном и артифициальном тромболизисе развивается в 20-30% наблюдений.

Основой развития «синдрома реперфузии» - неуправляемое вхождение Са⁺⁺ в кардиомиоцит после восстановления коронарного кровотока в зоне ишемии миокарда, что сопровождается развитием «контрактуры» миокарда

В 1975 году Харрис предложил гипотезу о локальном «окоченении» миокарда при ишемии, суть которой состоит в следующем: ишемизированный миокард не способен к эффективному расслаблению, что обусловлено высокой концентрацией кальция около миофибрилл. Такой контрактированный миокард сдавливает дистальные отделы капиллярного русла на уровне артериол и микроциркуляции, приводя к возникновению стаза и развитию регионарного ДВС синдрома (I фаза - тромботическая) с восходящим тромбообразованием. Подобное, вторичное нарушение регионарного кровоснабжения усугубляет механизмы адаптации к ишемии. Развивается инфаркт миокарда

Еще в конце 1960-х годов, подобную ситуацию в клинике первыми описали кардиохирурги у пациентов во время операции на сердце с искусственным кровообращением при отключении коронарного кровотока. После включения сердца в систему общего кровообращения развивалась остановка сердца в систолу, с отсутствием диастолического расслабления. Контрактурное сокращение и ригидное расслабление явились основанным условием формирования термина «каменное сердце» - «Heart Stone».

Одновременно, в экспериментальных условиях, показана защитная роль антикальциевых препаратов в развитии феномена «каменного сердца» у собак, которым подключалось искусственное кровообращение в течение двух часов. Защитная роль антикальциевых препаратов показана на эндотелиальных и изолированных миокардиальных образцах при восстановлении кровотока после различных периодов ишемии.

Развивающаяся контрактура на первом этапе ишемии или, в некоторых случаях, вслед за реперфузией приводит к нарушению насосной функции сердца, к угнетению расслабления (диастолического расслабления), т.е. по меткому выражению некоторых авторов развивается «незавершенная диастола» или «диастолическая недостаточность».

Mathey с сотрудниками в 1974 году предложили величину-термин обратную эластичности миокарда - «скованность», выражающуюся отношением разницы между конечно-систолическим давлением (КСДЛЖ) и конечно-диастолическим давлением левого желудочка (КДДЛЖ) к диастолическому объему левого желудочка (ДОЛЖ):

В экспериментальных исследованиях эти показатели увеличивались практически втрое после 5 часов окклюзии коронарной артерии с одновременным удлинением времени релаксации (расслабления) на 30% и более.

В клинической практике рядом исследователей при изучении центральной гемодинамики у больных ИБС и ИМ отмечено увеличение давления наполнения, снижение скорости расслабления, уменьшение конечно-диасолического объема левого желудочка и, как следствие, увеличение конечно-диастолического давления во время частотной стимуляции сердца, стресс-ЭХО, нагрузочных пробах на высоте ишемического дискомфорта - появление стенокардии 

Даже короткий период ишемии может привести к развитию различной протяженности некроза сердечной мышцы. Влияние длительности ишемии на развитие некроза миокарда изучено детально в эксперименте на животных. В этих опытах показано отсутствие некроза после 15-минутного периода окклюзии коронарной артерии, через 40 минут происходили сливные некрозы в субэндокардиальных слоях, а при окклюзии коронарной артерии в течении 3-6 часов развивался трансмуральный ишемический некроз (инфаркт) миокарда.

Следует отметить, что эти опыт проводились на здоровых животных и модели острой коронарной недостаточности не предшествовали периоды ишемии, способствующие развитию коллатерального кровообращения, что не редко имеет место в клинической практике. Поэтому в клинической практике развитию некроза может предшествовать более длительный период ишемии - окклюзии инфарктозависимой коронарной артерии. В ряде случаев, в клинической практике часто возникающие эпизоды ишемических атак, предшествующие более длительной окклюзии коронарной артерии не заканчивающейся некрозом сердечной мышцы, за счет адаптационного прекондиционирования, который защищает миокард от ишемического повреждения.

Различают два типа ишемического повреждения сердечной мышцы:

1 - коагуляционный некроз - результат первоночальной стабильной окклюзии коронарной артерии;

2 - «контрактурный» некроз - результат смены окклюзии восстановлением кровотока (реперфузия).

Механизм развития контрактурного некроза видимо имеет две фазы:

• первая фаза - ишемическое повреждение сарколеммы с нарушением ее разграничительной проницаемости для экстрацеллюлярных электролитов (в частности для ионов Са⁺⁺) и потери внутриклеточного магния;

• вторая фаза - неуправляемое вхождение кальция в саркоплазиу вслед за восстановлением кровотока в зоне ишемии, вызывающее контрактурное сокращение миофиламентов кардиомиоцита с внутриклеточными структурными изменениями (разрывом) миокардиальной клетки, формированием контрактильных полос и гибели клетки.

Внутриклеточная гиперкальциемия усугубляется тотальной гипомагнеземией - внутриклеточным дефицитом магния.

Внутриклеточный дефицит магния приводит к тяжелым электролитным нарушениям внутри кардиомиоцита и играет важную роль в патогенезе нарушений диастолической и систолической функции, структурной целостности кардиомиоцитов в условиях ишемии.

Недостаточность магния в кардиомиоците приводит к угнетению выведения кальция из саркоплазмы, повреждению кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума и снижению его депонирующей роли, что ведет к неадекватно выраженному взаимодействию актиновых и миозиновых филаментов (сокращению) на фоне избыточного количества кальция в клетке

Внутриклеточный дефицит магния ведет к структурным изменениям митохондрий (внутриклеточная «фабрика» АТФ) за счет кристаллообразования избыточно накопленного ими кальция, с нарушением процессов окислительного фосфорилирования, истощению макроэргов и, как следствие, к нарушению всех энергозависимых процессов в кардиомиоците.

Последние годы характеризуются интенсивным изучением механизмов нарушений насосной деятельности сердца в следствие ишемических атак. Как известно, основой снижения эффективности насосной деятельности сердца являются нарушения систолической и, предшествующей ей, диастолической функции сердца (закон Франка-Старлинга). Нарушение систолической функции сердца выражается снижением способности сердечной мышцы эффективно сокращаться, а сердцу, как насосу перекачивать количество крови в аорту адекватного метаболическим нуждам организма. Этот вид дисфункции имеет место в остром периоде инфаркта миокарда и клинически проявляется в виде уменьшения минутного объема крови и снижения артериального давления.

Диастолическая дисфункция сердца - несостоятельность левого желудочка принять кровь под низким давлением и наполниться без дополнительного компенсаторного повышения давления в левом предсердии, что клинически манифестируется застоем и появлением хрипов в легких.

Одним из основных компонентов диастолической дисфункции миокарда при ишемии является неспособность кардиомиоцитов к расслаблению (релаксации). Процессы расслабления являются энергозависимыми и определяются внутриклеточными механизмами, под действиями которых концентрация кальция в цитоплазме снижается до уровня, при котором не происходит взаимодействие между актиновыми и миозиновыми нитями. Существенную роль в снижении концентрации цитозольного кальция до исходного уровня играет кальциевый насос саркоплазматического ретикулума, активируемого магний-зависмой АТФазой. Определенное значение для выхода ионов Са⁺⁺ из кардиомиоцита имеет натрий - кальциевый обмен, происходящий на сарколемальной мембране кардиомиоцита.

По данным различных авторов, у 40-60% пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией отмечается внутриклеточный дефицит магния (среди пациентов, находящихся в блоках интенсивной терапии - до 70%).

В организме человека магний является четвертым (а в клетке - вторым после калия) по концентрации катионом. Внутриклеточный и внеклеточный магний участвует в регуляции концентрации и перемещение ионов кальция, калия, натрия, фосфатов как внутри клетки, так и вне ее. Одновременно магний в качестве кофактора активизирует более 300 энзимных реакций, участвующих в метаболических процессах организма. Магний взаимодействует с клеточными липидами, обеспечивает целостность клеточной мембраны, вступает в конкурентное соотношение с кальцием на сократительных элементах клеток (подавляет взаимодействие актиновых и миозиновых нитей), в митохондриях - усиление процессов окислительного фосфорилирования.

Внутриклеточный гомеокинез электролитов (натрий, калий, кальций и т.д.) контролируется магнием через активацию Na-К-Са-АТФазу, которая является составной частью клеточной и саркоплазматической мембраны (Са-насос). На работу сарколемального Nа-К-насоса и Са-насоса саркоплазматического ретикулума затрачивается 30-40% фосфатной энергии, вырабатываемой в митохондриях за счет аэробного окислительного фосфорилирования. Снижение внутриклеточной концентрации магния приводит к нарушению работы ионных каналов и кальциевого насоса, нарушению внутриклеточного электролитного баланса, в пользу избыточного увеличения кальция внутри клетки, что ведет к усилению взаимодействия сократительных элементов кардиомиоцитов и угнетению окислительного фосфорилирования в митохондриях. Параллельно с нарушением указанных процессов дефицит магния способствует снижению синтеза белков (подавление внутриклеточной репарации).

Таким образом, индуцированная ишемией потеря Мg++, повышение уровня Са++ в цитоплазме и неуправляемое вхождения его в клетку через поврежденную сарколемму вслед за восстановлением кровотока в области ишемии, лежат в основе нарушения диастолической функции миокарда и развитии так называемого синдрома «незавершенной диастолы».

Нарушения внутриклеточного электролитного баланса во время ишемии ведут к появлению электрической гетерогенности миокарда, возникновений политопных очагов аритмии сердца, удлинению QT интервала на ЭКГ, с высокой вероятностью развития синдрома «удлиненного QТ интервала», лежащего в основе феномена «R на Т» и внезапной сердечной смерти 

Основными причинами развития аритмий при «синдроме реперфузии» являются электрическая гетерогенность миокарда и удлинение QT-интервала.

Электрическая гетерогенность миокарда при ишемии обусловлена местными дефектами метаболизма, нарушениями обмена Са⁺⁺ и Мg⁺⁺ в субклеточных структурах кардиомиоцита, потерей клеточного Мg⁺⁺ и К⁺, увеличением отношения Са⁺⁺/Мg⁺⁺ в пользу первого, а также увеличением циркулирующих катехоламинов имеющее место при развитии инфаркта миокарда.

В наших исследованиях, при ретроспективном анализе 154 историй болезней больных ИБС, которым проводилось коронарографическое исследование с целью изучения состояния коронарного русла, было 34 больных с различными формами ИБС (контрольная группа) и 120 больных ОИМ в сроки развития патологии от 3 часов до 1 суток. Возрастной состав больных ОИМ (56,2±5,05 лет) статистически не отличался от возраста контрольной группы больных ИБС (58,7+7,81 лет) - р >0,05. Из 120 пациентов ОИМ, которым проводилась коронарография в первые 3 часа от начала заболевания, было 54 человека; в сроки развития ОИМ от 3 до 6 часов - было 46 больных; и более 6 часов - до суток - было 20 пациентов. Анамнез по продолжительности заболевания в контрольной и группе больных ОИМ существенно не отличались друг от друга и в среднем составили 8,75+1,2 года и 9,12±1,3 года (р>0,05). Постинфарктный кардиосклероз в контрольной и группе больных ОИМ имел место соответственно у 22 больных (64,7%) и у 71 пациента (59,2%).

Подобная групповая индентичность по возрасту, анамнезу заболевания, временные интервалы при коронарографическом исследовании позволяют предположить пространственно-временную модель причин и событий, имеющих место при развитии ОИМ.

Ретроспективный анализ указанных историй болезней с различными формами ИБС, позволил констатировать наличие атеросклеротической окклюзии коронарных артерий (контрольная группа) в 55,9% случаях (19 пациентов). В группе пациентов ОИМ в первые 3 часа развития полная окклюзия коронарных артерий снабжающих зону ИМ была выявлена в 88,9% (у 48 пациентов), в сроки от 3 до 6 часов - в 65,2% (30 пациентов) и более 6 часов - до суток полная окклюзия коронарных артерий была выявлена в 60% наблюдений (12 больных). (Рис. 6). Подобная динамика частоты окклюзии коронарных артерий снабжающих зону повреждения сердечной мышцы в зависимости от сроков развития патологии согласуется с данными литературы и указывает на наличие в 23,7% случаев спонтанного тромболизиса в первые 6 часов развития ИМ. Восстановление коронарного кровотока в результате спонтанного тромболизиса сопровождается появлением электрической гетерогенности миокарда, которая в 33,3% наблюдений приводит к развитию«синдрома реперфузии», что подтверждается высоким процентом летальности (25%) в подгруппе больных, поступивших в отделение после 6 часов заболевания. Причиной летальных исходов в указанной подгруппе больных ОИМ в 75% случаев (15 историй болезней) были сложные нарушения ритма сердечной деятельности (на ЭКГ был зарегистрировано удлинение QT интервала с частыми, политопными желудочковые экстрасистолы с феноменом «R на Т», перешедшие в желудочковые тахикардию и фибрилляцию).

Как указывалось выше, в основе развития «синдрома реперфузии» лежит постишемическое неуправляемое вхождение кальция в кардиомиоцит на фоне внутриклеточного дефицита магния, что влечет за собой появление электрической гетерогенности миокарда, документируемое удлинением ОТ интервала и формированием выраженной дисперсии QT интервала; развитие диастолической дисфункции миокарда, клинически проявляющейся в нарастании сердечной недостаточности; распространение зоны повреждения миокарда - в виде контрактурного некроза

Предложенная гипотетическая схема событий на клеточном и субклеточном уровнях в первые часы развития ОИМ подтверждается данными исследования ЭКГ и показателей центральной гемодинамики до и после лечения 72 больных ОИМ, которым проводилась тромболитическая терапия: 32 пациента составили контрольную группу, в которой на фоне артифициального тромболизиса не вводились препараты магния, и 40 пациентов ОИМ - исследуемая группа, в которой одновременно с артифициальным тромболизисом внутривенно вводился сульфат магния (Кормагнезин 400, Вёрваг Фарма. ГмбХ, Германия) в 5% растворе глюкозы из расчета 0,5-0,6 Мд г/час.

При оценке длительности QT интервала и его дисперсии (дисперсия QТ = QТ_макс - QТ_мин) у больных ОИМ при поступлении в стационар (не более 6 часов от начала болевого приступа) до лечения было зарегистрировано увеличение длительности QT интервала по сравнению с должной величиной (на 30%) в 80,5% наблюдений (в 58 историях болезней

После проведенного лечения (ТЛТ + Кормагнезин 400) в исследуемой группе больных ОИМ отмечено уменьшение длительности QT интервала с приближением измеренной величины к расчетной должной величине QТ интервала (превышение QТизм к QТдолж составило 11,6%), в то время как в контрольной группе разница между измеренной и расчетной (должной) величиной длительности QT интервала осталась практически на прежнем уровнях (31,2%).

Снижение электрической гетерогенности миокарда в исследуемой группе больных ОИМ документируется уменьшением нарушений ритма сердечной деятельности от 62,5 до 27,5%, в то время как в контрольной группе больных ОИМ, где магнезиальная терапия не проводилась, - частота нарушений ритма сердечной деятельности практически сохранилась на прежнем уровне и потребовала дополнительного введения антиаритмических препаратов (Лидокаин - внутривенно от 80 до 160 мг).

К концу 2-х суток лечения больных ОИМ произошло дальнейшее уменьшение длительности и дисперсии QT интервалов на фоне продолженной терапии препаратами магния соответственно на 16,1% и на 51,9%, что свидетельствует об уменьшении электрической гетерогенности миокарда, с одновременным снижением частоты случаев нарушений ритма сердечной деятельности (основного компонента «синдрома реперфузии») до 5%. Подобная динамика в длительности QT интервала и его дисперсии, частоты нарушений ритма сердечной деятельности указывают на антиаритмический эффект препаратов магния в схеме лечения ОИМ посредством нормализации процессов реполяризации и деполяризации в кардиомиоцитах.

Внутриклеточные нарушения соотношений Са⁺⁺/Мg⁺⁺ в пользу первого, приводят к развитию диастолической дисфункции и нарушению насосной функции сердца (клинически проявляемое признаками сердечной недостаточности).

Фракция сердечного выброса (ФСВ%) - интегральный показатель насосной деятельности сердца, является производной величиной диастолической и систолической функции миокарда левого желудочка:

Исходное снижение ФСБ у больных ОИМ в контрольной и исследуемой группах (44,5+3,7% и 43,4+5,2% соответственно) по отношению к нормативной величине i 55% в основном обусловлено значительным уменьшением КДОЛЖ - на 11,9% и 12,7% соответственно, что свидетельствует о преимущественном повреждении диастолической функции левого желудочка (способности наполниться под низким давлением). Нарушение диастолического расслабления влечет за собой еще большее угнетение последующей систолы - КСОЛЖ увеличился в среднем в двух подгруппах на 26,2%. Повреждение диастолического расслабления и последующей систолы суммарно ведут к уменьшению УО на 35,6% по отношению к нормативным показателям - i 80 мл.

Минутный объем сердца (МОС) - производная величина от ЧСС и УО (МОС = ЧСС⋅УО). При значительном снижении УО относительное сохранение должного МОС обеспечивается за счет учащения ритма сердечной деятельности в целом по группе до 89,5±6,1 уд/мин, что энергетически невыгодно для ишемизированного миокарда, за счет повышения ПМ0₂ на фоне лимитированного коронарного кровотока.

После проведенного лечения (к 12 часу исследования) отмечено значительное улучшение показателей насосной деятельности сердца в исследуемой группе: МОС увеличился на 32,8% по отношению к исходной величине, УО - возрос на 37,2%, что сопровождалось увеличением ФСВ% на 14,8% по сравнению с исходной величиной и снижением ЧСС на 12,5%. Причем ФСВ увеличилась в основном за счет улучшения релаксационных качеств миокарда - КДОЛЖ увеличился на 15,9%, при практически неизменном КСОЛЖ.

Улучшение основных показателей насосной деятельности сердца, в основном за счет устранения диастолической дисфункции, повлекло за собой компенсацию клинических признаков СН (второй компонент «синдрома реперфузии»): частота СН у больных ОИМ в исследуемой группе (2-3 класс СН по Киллип-Кимбалл) снизилась от 28,5% до 17,5% к концу первых суток лечения. В то время как в контрольной группе больных ОИМ (без терапии препаратами магния) к указанному сроку имело место увеличение частоты признаков СН до 30%.

В таблице 1 представлен сравнительный клинический анализ результатов артифициального тромболитического лечения между группами больных ОИМ в зависимости от включения препаратов магния.

Таблица 1. Сравнительный анализ клинических результатов лечения в контрольной и исследуемой группах больных ОИМ к моменту выписки из стационара

	КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (ТЛТ)	ИССЛЕДУЕМАЯ ГРУППА (ТЛТ+КОРМАГНЕЗИН 400)
Всего И Б	32	40
«Синдром реперфузии»	10(31,25%)	2 (5%)
Нарушения ритма	7(21,9%)	2 (5%)
Кардиогенный шок	2 (6,28%)	1 (2,5%)
Острая СН	3 (9,35%)	1 (2,5%)
Летальность	5(15,6%)	3 (7,5%)

В контрольной группе (только тромболитическая терапия) «синдром реперфузии» (аритмии, распространение зоны поражения миокарда, нарастание острой СН) развился в 31,25% случаев (10 пациентов), нарушения ритма сердечной деятельности зарегистрированы в 21,9% наблюдений, кардиогенный шок развился в 6,28% случаев, летальность составила - 15,6%.

В исследуемой группе больных ОИМ (тромболизис + Кормагнезин 400) в 2-х случаях (5%) желудочковая экстрасистолия была расценена как вариант «синдрома реперфузии», который сопровождался появлением дополнительных болей, и была купирована внутривенным введением 200 мг лидокаина и увеличением скорости инфузии препаратов магния до 1 г/мин. Летальность в исследуемой группе больных составила 7,3% (3 истории болезни): из них в 1 случае причиной летального исхода явился кардиогенный шок в результате наружного разрыва сердца с гемотомпонадой перикарда; в 2-х наблюдениях - острая, нарастающая сердечная недостаточность, обусловленная исходным объемом поражения левого желудочка (более 50%) по данным патологоанатомического исследования.

Суммарно, устранение электрической гетерогенности миокарда (следствие дефицита магния), улучшение диастолической функции миокарда на фоне ТЛТ с внутривенным введением Кормагнезина, оказывало антиаритмический эффект, улучшило насосную деятельность сердца и снизило госпитальную летальность в исследуемой группе больных ОИМ практически вдвое по сравнению с контрольной группой (7,5% и 15,6% соответственно).

Таким образом, данные литературы и ретроспективного анализа историй болезней больных с острым коронарным синдромом, которым проводилось коронарографическое исследование, свидетельствуют, что практически в 90% случаев причиной развития острого инфаркта миокарда является окклюзирующий тромбоз коронарных артерий. В первые 6 часов развития инфаркта миокарда (от начала болевого синдрома) в 25% случаев имеет место спонтанный тромболизис, который в одной трети сопровождается развитием «синдрома реперфузии».

Клиническими признаками «синдрома реперфузии» являются: появление сложных, нередко фатальных нарушений ритма сердечной деятельности; распространение зоны поражения в виде контрактурного некроза сердечной мышцы, являющиеся нередко причиной внезапной смерти. ЭКГ маркерами «синдрома реперфузии» являются увеличение длительности и дисперсии QT интервала.

В основе развития «синдрома реперфузии» лежит постишемическое, неуправляемое вхождение кальция в кардиомиоцит на фоне тотального дефицита магния.

Включение в программу лечения ОИМ внутривенного введения сернокислой магнезии является эффективным, фармакологическим средством в профилактике развития «синдрома реперфузии», способствует благоприятному течению заболевания и снижает госпитальную летальность.

Накопленный клинический и экспериментальный опыт, как указывалось выше, свидетельствуют, что после восстановления коронарного кровотока (реперфузия) - в 30% и более развивается «синдром реперфузии», характеризующийся дополнительным повреждением миокарда, вследствие неспособности энергетической системы к кардиомиоцита утилизировать «нахлынувшее» поступление кислорода. В результате этого увеличивается образование свободнорадикальных активных форм кислорода (АФК), способствующих повреждению липидных слоев сарколеммы через перекисное окисление липидов (ПОЛ), дополнительному повреждению функционально важных белков (актин, миозин), а также цитохромной внутриклеточной дыхательной цепочки и миоглобина, нуклеиновых кислот и других структур кардиомиоцитов. Такова упрощенная модель постперфузионного метаболического патофизиологического круга развития и прогрессирования ишемического повреждения миокарда. В связи с этим в настоящее время разработаны и активно внедряются в клиническую практику фармакологические препараты противоишемической (антигипоксанты) и антиоксидной (антиоксиданты) защиты миокарда, в частности Актовигин (антигипоксан, непрямой антиоксидант), Кудисан (антиоксидант - коэнзим Q₁₀ с витамином Е).