- •Оглавление
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава 1. Факторы, определяющие уровень артериального давления
- •Ренин-ангиотензиновая система
- •Симпатоадреналовая система
- •Глава 2. Принципы фармакотерапии артериальной гипертензии Цели и задачи антигипертензивной терапии
- •Алгоритм ведения больных с аг в зависимости от категории риска
- •Тактика начала антигипертензивной терапии
- •Обоснование выбора антигипертензивного препарата для начала лечения артериальной гипертонии
- •Глава 3. Гипотензивные препараты
- •1. Диуретики.
- •2. Блокаторы адренергических систем.
- •2.1. Препараты, действующие на центральные α-адренергические рецепторы в вазомоторном центре.
- •2.2. Агонисты имидазолиновых рецепторов (аир).
- •2.3. Блокаторы периферических α-адренорецепторов.
- •2.4. Блокаторы β-адренорецепторов.
- •4. Ганглиоблокирующие препараты.
- •5. Ингибиторы апф.
- •6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
- •7. Антагонисты кальция.
- •Глава 4. Комбинированная терапия артериальной гипертензии Общие сведения о комбинированной антигипертензивной терапии
- •Рациональные комбинации
- •1. Диуретики и β-адреноблокаторы.
- •2. Диуретики и иАпф.
- •3. Диуретики и бра.
- •4. Антагонисты кальция и иАпф.
- •5. Антагонисты кальция и бра.
- •7. Антагонисты кальция и диуретики.
- •Возможные комбинации
- •1. Антагонисты кальция дигидропиридиновые и недигидропиридиновые.
- •3. Иапф и бра.
- •Нерациональные комбинации
- •Глава 5. Гипертонические кризы Определение
- •Общие принципы лечения больного с кризом
- •Основные препараты для лечения кризов
- •1. Нитраты.
- •3. Диуретики.
- •4. Ингибиторы апф.
- •5. Антиадренергические средства.
- •6. Сульфат магния.
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
- •Список условных сокращений
- •Рекомендуемая литература
2. Блокаторы адренергических систем.
Для снижения АД могут применяться средства, блокирующие адренергическую иннервацию на разных уровнях (рис.3):
Препараты, действующие внутри нейрона (резерпин, гуанетидин) – не используются в настоящее время для лечения артериальной гипертонии.
Препараты, действующие на рецепторы.
1. Преимущественно центральные α-адренергические рецепторы - агонисты в вазомоторном центре.
2. Агонисты имидазолиновых рецепторов.
3. Преимущественно периферические антагонисты α-адренорецепторов:
- пре- и постсинаптических,
- постсинаптических.
4. Антагонисты β-адренорецепторов.
2.1. Препараты, действующие на центральные α-адренергические рецепторы в вазомоторном центре.
Гиперреактивность САС играет одну из главных ролей в патогенезе АГ. В вазомоторных центрах продолговатого мозга два типа рецепторов опосредуют регуляцию тонуса САС – a2-адренергические рецепторы и имидазолиновые рецепторы.
Установлено, что a2-адренорецепторы располагаются преимущественно на мембранах нейронов в ядрах одиночного тракта (nucleus tractus solitarii). Эти ядра по афферентным волокнам получают импульсы от баро- и хеморецепторов крупных артерий. Стимуляция адренорецепторов ядер одиночного тракта с помощью специфических агонистов сопровождается снижением ОПСС и уменьшением ЧСС. Ядра одиночного пути соединены вставочными нейронами с вентролатеральными ядрами продолговатого мозга, которые своими волокнами связаны с преганглионарными симпатическими нейронами, расположенными в грудном отделе спинного мозга, и центрами блуждающего нерва в продолговатом мозге. Наряду с ядрами одиночного тракта нейроны вентролатеральных ядер соединены с гипоталамусом. Следовательно, вентролатеральные ядра являются общим путем для нескольких нисходящих влияний на активность СНС и тонус блуждающего нерва.
В отличие от мембран нейронов ядер одиночного тракта на мембранах нейронов вентролатеральных ядер продолговатого мозга расположены I1 - имидазолиновые рецепторы, стимуляция которых приводит к уменьшению АД и ЧСС. I2 - имидазолиновые рецепторы располагаются на периферии (например, в почках, поджелудочной железе). Последние найдены также на митохондриях. Описан еще один тип рецепторов, не относящихся ни к одному из упомянутых типов и локализующихся в симпатических нервных окончаниях. Их активация приводит к снижению выработки норадреналина.
Классификация
первое поколение – агонисты α2-адренорецепторов (метилдопа),
второе поколение - агонисты α2-адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов (клонидин),
третье поколение - агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин и релменидин).
Препараты 1 и 2 поколения обладают сродством к двум типам рецепторов - центральным а-адеронорецепторам и имидазолиновым рецепторам. Предполагается, что их гипотензивный эффект в большей степени связан со стимуляцией имидазолиновых рецепторов, в то время как основные побочные эффекты (седация и сухость во рту) опосредуются кортикальными a1-и периферическими α2-адренорецепторами.
В настоящее время метилдопа остается препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных женщин, поскольку его безопасность для эмбриона и плода доказана многолетними наблюдениями за детьми, матери которых получали препарат во время беременности. Клонидин также безопасен во время беременности, однако он хуже переносится, чем метилдопа. Клонидин может применяться для купирования гипертонического криза 2 типа.
Механизмы действия центральных агонистов a2-адренорецепторов
Метилдофа (через образование активного a-метилнорадреналина) и клонидин действуют как агонисты a2-адренорецепторов в вентролатеральной зоне продолговатого мозга и ингибируют поток симпатических импульсов из ЦНС, тем самым, приводя к снижению периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса. Почечный кровоток сохраняется или даже увеличивается, экскреция натрия и воды уменьшается. Содержание ренина в крови обычно падает, однако снижение АД не зависит от исходного уровня ренина.
Побочные эффекты центральных агонистов a2-адренорецепторов
развитие аутоиммунных реакций (миокардит, гемолитическая анемия, гепатит);
сонливость;
сухость во рту;
ортостатическая гипотензия;
галакторея;
импотенция;
синдром отмены при внезапном прекращении лечения клонидином (повышение АД, тахикардия, потливость, беспокойство).