Выявление Акушерского перитонита в послеродовом периоде:

Диагностика перитонита после кесарева сечения в ряде случаев может представлять определенные трудности вследствие недостаточно выраженной симптоматики. Сам по себе диагноз перитонита неизбежно влечет за собой травматическое хирургическое вмешательство.

Ранняя диагностика перитонита необходима вследствие того, что в реактивной фазе заболевания исцеление может быть эффективным, в то время как в фазе интоксикации прогноз останавливается сомнительным.

При установлении диагноза перитонита опосля кесарева сечения огромное значение имеет оценка динамики клинической картины на фоне проводимой терапии. Необходимо обращать внимание на возвратность симптомов и нарастание признаков интоксикации.

Между клинической симптоматикой послеоперационного перитонита и лабораторными признаками развивающегося осложнения имется несоответствие, проявляющееся в запаздывании лабораторных данных при яркой клинической картине перитонита.

Лабораторная диагностика

По результатам клинического анализа крови отмечаются повышение корпоративного числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону молодых и палочкоядерных клеток, возникновение токсической зернистости нейтрофилов, анемия. Лейкопения при нарастающем сдвиге лейкоцитарной формулы влево является плохим прогностическим признаком течения перитонита. По предоставленным биохимического анализа крови, имеет участок гипо- и диспротеинемия, гипокалиемия (при развитии почечной недостаточности - гиперкалиемия); метаболический ацидоз либо алколоз. При изучении коагулограммы выявляется коагулопатия и тромбоцитопатия потребления. В общем анализе мглаза отмечаются снижение условной густоты мглаза, появление белка, гиалиновых и зернистых цилиндров.

Эхографические критерии перитонита.

По данным эхографического исследования, при перитоните выявляются:

свободная жидкость в маточно-прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью и диафрагмой; скопление газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечного тракта; ослабление или отсутствие перистальтики кишечника.

Рентгенологическая картина паралитической пищеварительной непроходимости характеризуется перерастяжением стенок кишечного тракта с наличием множества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера.

Лапароскопию выполняют в тех вариантах, когда клинические симптомы не позволяют провести дифференциальную диагностику между эндометритом и перитонитом.

Исцеление заболевания Акушерского перитонита в послеродовом периоде:

Лечение перитонита должно быть комплексным. Хирургическое лечение у всех больных сочетается с интенсивной консервативной терапией.

При клинической форме перитонита, обусловленной инфицированием брюшины во время операции на фоне хорионамнионита, консервативная терапия может оказаться решающим способом, который будет содействовать локализации и нейтрализации инфекции. При интенсивной патогенетически обоснованной терапии возможен благоприятный исход. Однако следует иметь в виду, что консервативная терапия должна проводиться не более чем в течение суток.

Перитонит, развивающийся вследствие пареза кишечника, может быть предупрежден при условии правильной терапии в 1-ые дни после операции. Однако если перитонит уже появился, то при этой форме промедление с операцией недопустимо.

Перитонит, источником которого приходят неполноценные швы на матке, возникает несколько позже, протекает достаточно приемлимо и диктует функциональную хирургическую тактику.

Непременно, что только одно оперативное вмешательство при перитоните не устраняет развитие патологического процесса. Необходимо проведение комплексной терапии.

Оперативное лечение. Целью операции при акушерском перитоните является удаление источника инфекции - инфицированной матки и дренирование брюшной полости. Матку необходимо устранять совместно с маточными трубами. Удаление яичников(а) оправдано только при наличии пиовара или тубоовариального гнойного образования.

К техническим особенностям выполнения операции относятся:

аспирация патологического выпота из брюшной полости (удаление экссудата при дренировании нужно, так как в нем содержится большое количество биологически активных веществ, которые обусловливают нарушение микроциркуляции, системы гемостаза); восстановление обычных анатомических взаимоотношений между органами брюшной полости и маленького таза (сечение спаек тупым и острым путем); ревизия органов брюшной полости; трансназальная интубация тонкой кишки зондом при обширном спаечном процессе для предотвращения кишечной непроходимости; тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, озонированный изотонический раствор хлорида натрия, гипохлорит натрия); зашивание передней брюшной стенки отдельными швами через все слои в два этажа (брюшина - апоневроз и подкожная жировая клетчатка - кожа) для обслуживания развития послеоперационной эвентерации и грыж; дренирование брюшной полости; главные дренажи (2) всегда вводят трансвагинально, дополнительно к ним, трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных и эпигастральных областях к участкам наибольшей деструкции проводят 2-3 дополнительных дренажа.

Инфузионная и детоксикационная терапия.

В рамках инфузионно-трансфузионной терапии исполняют целый ряд лечебных мероприятий.

Детоксикационную терапию проводят способом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. Для выполнения этой процедуры используют кровезаменители направленного деяния и растворы со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.

Терапию начинают с введения растворов коллоидов 400-1000 млитр./сут (реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %, альбумин и СЗП), которые улучшают реологические свойства крови, снижают патологическую проницаемость сосудистой стенки для белка и вхвалы.

Введение гемодеза обусловливает связывание и выведение токсинов из организма, увеличивает диурез и лимфоток.

Применение свежецитратной крови, эритроцитной массы устраняет анемию и гипоксию, провоцирует защитные функции организма.

Внедрение растворов плазмы, протеина и альбумина способствует детоксикации, улучшению реологических свойств крови, устранению нарушений белкового обмена и ОЦК, восстановлению гемодинамики.

При тяжелом течении болезни огромные количества жидкости (до 4-6 литр.) вводят при одновременном применении форсированного диуреза. Для этого употребляют 1000 мл кристаллоидов, 500 мл 3 % раствора гидрокарбоната натрия и 400 млитр. реополиглюкина, затем 20 мграм лазикса в сочетании со спазмолитиками после каждого литра введенной жидкости, далее 1000-1500 млитр. белковых препаратов (альбумин, плазма, аминокислоты) с почасовым учетом диуреза.

Устранение реологических нарушений и коррекция коагуляционных свойств крови. На фоне выраженной интоксикации и глубоких нарушений обменных действий развиваются процессы гиперкоагуляции и растет опасность тромбозов и тромбоэмболии.

Для улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции и предотвращения ДВС-синдрома используют антикоагулянты, антиагреганты, вазоактивные препараты под контролем за состоянием системы гемостаза.

Средняя суточная доза гепарина сзабывает 10 000 ЕД в день. Гепарин не только оказывает антикоагулянтное действие, но также обладает способностью повышать иммунологическую реактивность и благоприятно воздействовать на местные воспалительные процессы.

Наиболее эффективно назначение НМГрам: фраксипарина по 0,3 млитр. 1 раз в сутки, клексан в дозе 0,2 млитр. 1 разов в день.

В состав инфузионной терапии включают реополиглюкин в сочетании с тренталом 100- 200 мграм/сут.

Устранение нарушений водно-электролитного обмена и возобновление кислотно-главного состояния. При метаболическом ацидозе рекомендуется введение 4 % раствора гидрокарбоната натрия в количестве 150-200 млитр. или буферных растворов.

При гипокалиемическом алкалозе изображено введение растворов, держащих калий (4 % раствор хлорида калия). Суточная доза не должна превышать 6-12 г. Препараты калия вводят под строгим контролем его содержания в сыворотке крови.

Нормализация показателей гемодинамики и объема циркулирующей крови. Для решения этой трудности применяют сердечные гликозиды, кортикостероиды, АТФ, кокарбоксилазу и трен-тал. Назначают преднизолон в суточной дозе 90-120 мграм с постепенным понижением и отменой продукта через 5-7 дней.

Устранение нарушений в иммунной порядку организма. Стимуляция неспецифических защитных сил организма заключается в применении растворов иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин, обычный человеческий иммуноглобулин), интерферона и его индукторов (циклоферон).

Антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии целесообразно лишь на фоне инфузионного и общеукрепляющего лечения путем внутривенного их введения. Антибактериальную терапию проводят одновременно 2-мя-3-мя препаратами, желательно с учетом чувствительности микрофлоры. В комбинацию антибиотиков необходимо включать цефалоспорины (кефзол, фортум, цефамезин, клафоран), аминогликозиды (гентамицин), антибактериальные препараты группы нитроимидазола, эффективные в отношении анаэробной флоры (трихопол, тинидазол, метрогил). Лечение проводят наивысшими разовыми и суточными дозами лекарств. Длительность терапии 7-10 дней.

Учитывая возможность возникновения дисбактериоза кишечного тракта, кандидоза слизистых оболочек на фоне приема массивных доз антибиотиков, в комплекс терапии необходимо включать применение эубиотиков (бифидумбактерин и лактобактерин) и противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, дифлукан, амфотерицин В).

В течение 12-20 ч по клиническим признакам можно установить эффективность бактерицидной терапии. В особенности показательны в этом смысле убавление тахикардии, стабилизация артериального давления, ликвидация несоответствий между частотой пульса и температурой тела, улучшение сна и аппетита. При необходимости долгого применения антибиотиков через 7-8 дней их меняют.

Гормональная терапия. Учитывая тяжесть стрессовых ситуаций при перитоните и нарушение функции надпочечников, принципиальным компонентом комплексного лечения перитонита приходит употребление глюкокортикостероидов. При обычном артериальном давлении больная должна получать 60-80 мграм преднизолона в день. Ежели имеется тенденция к гипотонии, то дозы преднизолона могут быть повышены.

Устранение пареза кишечного тракта. Принципиальным нюансом лечения перитонита является устранение пареза кишечника и предотвращение паралитической непроходимости путем возобновления равновесия электролитов и прежде вэтого устранение гипокалиемии. Следует встречать во внимание, что у больных перитонитом часто встречается гипокалиемический алкалоз, исцеление которого имеет решающее значение для возобновления функции кишечного тракта. В этой связи показано введение 6-12 грам калия в течение суток. Препараты калия вводят под тщательным контролем диуреза. Дефицит калия восстанавливают только при стабильном диурезе.

При паралитическом состоянии кишечного тракта потери жидкости достаточно велики. Дефицит воды достигает 4-6 литр..

В послеоперационном периоде также целесообразно проведение «мягкой», физиологической стимуляции кишечного тракта, тот или другой достигается методом применения:

адекватного обезболивания; разумной инфузионной терапии в режиме нормо- либо незначительной гиперволемии; преимущественного использования препаратов метоклопрамида (церукал, реглан).

Только при неимении эффекта от перечисленных выше методов показано проведение стимуляции моторики желудочно-пищеварительного тракта при помощи прозерина, калимина, убретида.

Синдромная терапия гиповолемического шока, легочной, сердечной, почечно-печеночной недостаточности, устранение нарушений функции ЦНС.

При развитии легочной недостаточности пациентка переводится на ИВЛитр. в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Контроль ЦВД позволяет выявить нарастающую легочную гипертензию и провести профилактику отека беглых.

Лечение гепаторенального синдрома включает использование всех методов детоксикации (гемо-сорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ).

Нормализация функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма. Для нормализации функции паренхиматозных органов и тканевого метаболизма вводят глутаминовую и фолиевую кислоты, кокарбоксилазу, церебролизин, ноотропил, сердечные гликозиды, эссенциале, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс).

Суточные дозы гордокса сзабывают 300 000- 500 000 ЕД, контрикала - 800 000-1 500 000 ЕД и трасилола 125 000-200 000 ЕД.

В процессе лечения необходимо постоянно контролировать диурез, характер пульса, величину артериального давления, частоту дыхательных движений, КОС.