Введение

Важность изучения анатомо-физиологических особенностей и методики исследования органов дыхания у детей объясняется высокой частотой заболеваний дыхательной системы с высоким процентом неблагоприятных исходов, особенно на первом году жизни. Несмотря на то, что смертность детей и подростков от болезней органов дыхания в динамике последних лет снижается, отмечается неуклонный рост распространенности бронхолёгочных заболеваний.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы ставят ребенка, в отношении дыхания, в более трудные условия по сравнению со взрослыми. Относительно большая ширина капилляров, незрелость барьерной функции легочного эпителия, поверхностный тип дыхания, слабое развитие эластической и мышечной тканей, значительное развитие лимфатической, кровеносной систем с их повышенной проницаемостью, недостаточность дифференциации сегментов легкого, ацинусов и альвеол предрасполагают к развитию заболеваний дыхательной системы у детей.

Методика исследования ребенка имеет основное значение в оценке его состояния и постановке диагноза заболевания. Умение выявить симптомы поражения органов и систем и правильно их оценить необходимо каждому врачу-педиатру, поскольку оно снижает вероятность диагностических ошибок, предупреждает возможные осложнения, помогает оценить динамику течения заболевания и выбрать правильную тактику лечения и профилактики.

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей в различные возрастные периоды Развитие легких плода

Зачаток респираторного тракта - два первичных бронха - появляется в конце

4-й недели беременности, на 16-й неделе заканчивается формирование всех их генераций; хрящи бронхов появляются от 10-й до 24-й недели. С 18-20-й недели возникают альвеолы, как выросты на бронхиолах с капиллярами в стенках.

Зачаток легкого снабжается кровью через парные сегментарные артерии, сосуды легкого формируются из мезенхимы с 20-й недели как ветви этих артерий, но затем капилляры теряют связь с ними, так что кровоснабжение идет за счет ветвей легочной артерии, которые следуют за ветвлением бронхов. Анастомозы между системой легочной и бронхиальной артерий сохраняются до рождения и у недоношенных детей могут функционировать, и после рождения. Кровь из легких оттекает в левое предсердие, начиная с 4-й недели. Легкое приобретает способность к газообмену на 26-28-й неделе.

Лимфатические сосуды, окружающие бронхи, артерии и вены, закладываются на 8-9-й неделе и к моменту рождения достигают альвеол.

Слизистые железы бронхов закладываются на 7-8-й неделе, бокаловидные клетки - на 13-14-й неделе, а на 26-й неделе начинается выделение слизи. Реснички эпителия в трахее и главных бронхах возникают с 10-й недели.

Альвеолоциты I типа покрывают до 95% поверхности альвеол, альвеолоциты II типа - 5%; функция последних - продукция сурфактанта, она повышается с 26-28 недели. Сурфактант стабилизирует объем альвеол. Дефицит сурфактанта у недоношенных детей - одна из ведущих причин респираторного дистресс-синдрома (РДС). Его диагностика у плода проводится путем определения соотношения лецитин/сфингомиелин в амниотической жидкости: при отношении ниже 2 РДС развивается в 40—50% случаев, отношение выше 2 исключает его развитие. Введение беременной за сутки до родов кортикостероидных препаратов усиливают синтез сурфактанта.

Дыхательная функция новорожденного во многом зависит от степени зрелости его аппарата дыхания. У новорожденных 28-30-недельного гестационного возраста (масса 1000 г) при отсутствии патологии беременности межальвеолярные перегородки тонкие, с уплощенным эпителием и хорошо развитой капиллярной сетью. При патологии беременности незрелость легочной ткани проявляется широкими межальвеолярными перегородками с высоким эпителием, отставанием в развитии, главным образом, воздухоносных путей.

Первый вдох. У доношенного здорового ребенка уже при первом вдохе раскрывается большинство альвеол. Объем первого вдоха у доношенного новорожденного составляет 70 мл, остаточный объем после первого выдоха - 20-30 мл. Функциональная остаточная емкость повышается за первые 30 мин до 25-35 мл/кг и остается приблизительно на этом уровне в течение первых лет жизни.

Во время первого вдоха отрицательное давление в плевральной полости достигает 70 см вод. ст., а во время первого выдоха - положительное давление 25 см вод. ст. Очень быстро те же дыхательные объемы

достигаются при более низком давлении за счет быстрого увеличения растяжимости легкого (в 4-5 раз) при последующих дыхательных движениях.

Гипоксия в первые часы жизни может приводить к гиповентиляции, в более поздние сроки - к гипервентиляции с последующей гиповентиляцией. Стимулируют дыхание боль и охлаждение кожи, что используется на практике.

У недоношенных детей со сроком гестации до 36 недель чаще во время «быстрого» сна, через каждые 10-15 мин регулярного дыхания возникают паузы на 5-10 с, не сопровождающиеся брадикардией. Вдыхание кислорода нормализует дыхание, что подтверждает гипотезу о связи периодического дыхания с альвеолярной гипоксией.