Бугорковый сифилид.

Основным морфологическим элементом является бугорок: плотное полушаровидное бесполостное образование величиной с вишневую косточку или горошину, выступающее над уровнем окружающего кожного покрова на 1/3-1/4 часть своего объема. Окраска бугорка варьирует от темно-красной до багрово-синюшной (медно-красный цвет). Бугорок имеет четкие границы, гладкую блестящую поверхность. В дальнейшем на них могут появляться мелкие чешуйки, а при изъязвлении – корочки. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют либо умеренно выражены.

Бугорки появляются толчкообразно, с небольшими перерывами, из-за чего нередко наблюдается ложный (эволюционный) полиморфизм. Бугорковые сифилиды расположены на сравнительно небольших участках кожи. Новые бугорковые элементы могут появляться, как среди старых элементов, так и только по их периферии, приводя к эксцентрическому росту очага.

Разновидности бугорковых сифилидов:

• Сгруппированный (s. tuberculosa agregatae);

• Диссеминированный (s. tuberculosa disseminate);

• Ползучий или серпигинирующий (s. tuberculosa serpigenosum);

• «Площадкой» (s. tuberculosa unnappae);

• Карликовый (s. tuberculosa nana).

Сгруппированный бугорковый сифилид -относится к наиболее часто встречающимся разновидностям бугоркового сифилида. По характеру расположения элементов его сравнивают с «выстрелом дробью с близкого расстояния». При этом имеющиеся высыпания отличаются сгруппированностью и изолированным расположением бугорков. Обычно количество бугорков достигает 30-40 (некоторые авторы описывают до 200 и более сифилидов).

Бугорки появляются толчкообразно, последовательными вспышками, и находясь на разных стадиях развития, создают "пеструю" картину ложного полиморфизма. В дальнейшем бугорки изъязвляются с образованием язв округлой формы, с ровными отвесными, несколько возвышающимися за счет инфильтрата краями. По заживлению язв формируются характерные «мозаичные» рубцы, являющиеся визитными карточками приобретенного сифилиса.

Между отдельными рубчиками имеются участки здоровой кожи («ячеистый» рубец). Новые бугорки никогда не появляются на месте образовавшихся рубцов, что является одним из важнейших дифференциально-диагностических признаков.

Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид -выделяется в особую форму на основании специфического характера высыпаний. Характеризуется частыми повторными высыпаниями, причем новые высыпания зачастую соседствуют со старыми, т.е. бугорки здесь сливаются в один общий инфильтрат, при этом образуется валик из слившихся бугорков подковообразной, дельтовидной, гирляндообразной формы.

По краю инфильтрата появляются новые бугорки, по переднему фронту постоянно наблюдаются новые высыпания, а сзади наблюдается разрешение патологического процесса, т.о. разрешаясь на одном конце серпигинирующий бугорковый сифилид шаг за шагом «ползет», захватывая все новые и новые участки кожного покрова и может, пройти значительные участки кожи.

По форме распространения процесса различают две разновидности бугоркового сифилида:

• эксцентрическая форма характеризуется тем, что по периферии имеются свежие очаги, а в центре - разрешение процесса;

• линейная форма напоминает движение "змейки".

• По способу обратного развития ползучий бугорковый сифилид, как правило - язвенный. После заживления формируется мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками вблизи («материк и архипелаг»), отсутствием участков здоровой кожи, с неровным рельефом. Характеризуется особой торпидностью течения и при отсутствии специфического лечения патологический процесс может длиться продолжительное время (месяцы и даже годы).

Бугорковый сифилид «площадкой» -редко встречающаяся разновидность бугоркового сифилида, характеризуется тем, что отдельных бугорков не видно, т.е. они сливаются в так называемый бляшковидный (бляшкообразный) инфильтрат размером 6-8 см в диаметре округлой, овальной или неправильной формы, резко отграниченный от видимо здоровой кожи и возвышающийся над ней на 1 -2 см. Разрешение процесса либо по пути рубцовой атрофии, либо по пути язвообразования.

Карликовый бугорковый сифилид, или «третичные папулы» -получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцевидной атрофии. Появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.

Карликовый бугорковый сифилид, или «третичные папулы» -получил свое название благодаря маленьким размерам составляющих его элементов, т.е. здесь бугорки более похожи на папулы и по размерам напоминают просяное зерно или средних размеров чечевицу. Бугорки обычно ветчинно-красного цвета, склонны к группировке, плотной консистенции и отличительной чертой этих сифилидов является то, что они регрессируют исключительно «сухим» путем с формированием едва заметной рубцевидной атрофии. Появляются, как правило, в позднем периоде заболевания, т.е. через 10-15 лет после начала заболевания, а иногда и через 30-40 лет.

Гистологическое исследование.

При гистологическом исследовании бугорковых сифилидов наблюдается следующая картина: сифиломная гранулема залегает в сетчатом слое с поражением сосудов дермы, как поверхностных, так и глубоких, наблюдаются явления набухание эктимы вплоть до полного закрытия и облитерации сосудов с формированием инфекционной гранулемы. Коллагеновые волокна подвергаются атрофии (деструкции) и после разрешения инфильтрата наблюдается творожистый некроз, который в дальнейшем заменяется соединительной тканью.

Дифференциальная диагностика.

Чаще всего бугорковые сифилиды третичного периода необходимо дифференцировать с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, красными угрями, базалиомой, саркоидозом, эктиматозной пиодермией, варикозными язвами голеней, хронической язвенной пиодермией.

Для туберкулезной волчанки характерно более медленное течение патологического процесса. Бугорки более мягкие, тестоватой консистенции. Наблюдается положительный феномен зонда (положительный феномен проваливания зонда, положительный симптом Поспелова) - при надавливании пуговчатым зондом на инфильтрат составляющий бугорок зонд погружается в него полностью, вызывая некоторую болезненность. Длительно сохраняется ямка, нередко кровоточащая. Бугорки имеют желтовато-красный цвет, выявляется четкий феномен яблочного желе - при надавливании на бугорок предметным стеклом, бугорок приобретает буровато-коричневый цвет – цвет яблочного желе. Язвы, образующиеся при разрешении инфильтрата, носят обычно поверхностный характер и имеют подрытые края. Также для туберкулезной волчанки характерен «более молодой возраст» больных. Также при туберкулезной волчанке положительные туберкулиновые пробы, обнаружение возбудителя. Отмечаются положительные туберкулиновые пробы.

При туберкулоидном типе лепры высыпания тоже могут сопровождаться бугорковыми высыпаниями, но при лепре одним из ведущих симптомов является анестезия (отсутствие температурной, болевой и тактильной чувствительности) в очагах поражения, а также в 9-10 см вокруг них, отсутствие потоотделения.

Дифференциальному распознанию красных угрей помогает ряд симптомов, типичных для этого заболевания, островоспалительные явления в виде венчика гиперемии по периферии, папулезные и пустулезные элементы, себорейное состояние кожи лица и волосистой части головы, телеангиэктазии, частое нахождение клеща Demodex folliculorum.

Важным отличительным признаком, помогающим дифференцировать сифилид с базалиомой, является наличие в периферическом валике при базалиоме округлых, плотных блестящих узелков наподобие жемчужин.

Саркоидоз Бенье – Бека – Шамана. В отличие от бугорковых сифилидов при саркоидозе методом диаскопии можно выявить мелкие желто-золотистые пылевые точки («пылинки»). Вспомогательное значение имеет реакция, дающая положительные результаты у 75% больных с активным саркоидозом – внутрикожная проба с антигеном, приготовленным из пораженной ткани (A.K. Vein и R. Williams).

Эктима вульгарная. При эктиме патологический процесс сопровождается острыми воспалительными явлениями и болезненностью, что не характерно для бугоркового сифилида. Часто также развиваются лимфадениты, лимфангиты, иногда – флебиты, на коже – фликтены и фолликулы.

При язвах голени патологический процесс сочетается с варикозным расширением вен, тромбофлебитом. Нередко наблюдаются явления экземы, вторичное инфицирование с островоспалительными явлениями. Края язв, как правило, уплотнены, их дно покрыто серозно-гнойным отделяемым, грануляциями, отмечается резкая болезненность.

Края язв при пиодермии хронической язвенной в отличие от изъязвившихся бугорковых сифилидов подрытые и кровоточащие, их консистенция мягкая. Дно язв покрыто гнойным отделяемым и вялыми грануляциями. Вокруг очагов поражения имеются пустулезные элементы. Процесс сопровождается значительной болезненностью. Диагностике могу помочь серологические исследования крови.