• I степень характеризуется

• малой выраженностью клини­ческих признаков

• нормальными или слабоположительными "острофа­зовыми" показателями;

• II степень

• умеренно выраженные клини­ческимие симптомы ревмокардита

• умеренные "острофазовые" показатели (СОЭ до 40 мм в 1 час);

• III степень включает

• яркие проявления болезни: полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, полисеро­зит

• резко выраженные показатели воспалительной и имму­нологической активности (СОЭ более 40 мм в 1 час, С-реактивный белок - 3-4 плюса).

  Диагностические критерии ревматизма:

  Основные (большие) критерии:

• Кардит

• Полиартрит

• Хорея

• Ревмати­ческие узелки

• Кольцевидная эритема

  Дополнительные (малые) критерии

• артрал­гия

• лихорадка

• ревматический анамнез

• наличие порока сердца

• изменения ЭКГ и лабораторных показателей

  Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией:

• недавно перенесенная скарлатина

• АСЛ-О, АСК и др

• Высевание стрептококка из зева

  Необходимо: 2Б или 1Б+2М + доказательства роли стрептококка

  Формулировка развернутого клинического диагноза.

• Ревматизм, активная фаза, активность 3 ст., острое течение. Первичный ревмокардит (миокардит и перикардит). Левосторонний экссудативный средний плеврит. Полиартрит (с поражением коленных, голеностопных и лучезапястных суставов). Кольцевидная эритема. Осложнения: АВ-блокада 2 степени 2 типа. НК-2А.

• Ревматизм, активная фаза, активность 1 ст., подострое течение. Возвратный ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца (МС>МН). НК-2А

• Ревматизм, неактивная фаза, латентное течение. Митральный порок сердца (критический МС). Миокардиосклероз. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), постоянная форма, тахисистолический вариант. НК-2А. Сердечная астма от 21.02.2001

Дифференциальный диагноз

По ведущему синдрому:

• суставной синдром: РА, реактивный артрит

• поражение сердца

• поражение миокарда: миокардит, ИБС, дистрофии миокарда, НЦД

• поражение эндокарда: ИЭ, относительная недостаточность (КМП, ИБС)

Инфекционно-аллергический полиартрит

• в отличие от ревма­тизма, развивается через 5-7 дней после начала или на фоне ин­фекционного заболевания (при ревматизме через 2-3 недели)

• не сопровождается поражением сердца

• ликвидируется под влиянием этиопатогенетической терапии и санации очагов инфекции.

  Ревматоидный артрит

• не имеет связи со стрептококковой инфекцией

• развивается, как правило, медленно

• начинается с поражения мелких суставов кисти или стопы

• сопровождается ут­ренней скованностью суставов

• характеризуется стойкими суставными изме­нениями, внешними и рентгенологическими (остеопорозом и сужением суставной щели, кистовидной перестройкой костной ткани)

• наличие РФ

• нередко - поражение почек

  Инфекционный миокардит

• быстрое развитие после окон­чания какого-либо инфекционного процесса

• отсутствие признаков поражения эндокарда

• отсутствие внесердечных признаков ревматизма

• отсутствие суставного синдрома

  Инфекционный эндокардит:

• преимущественное поражение эндокарда, миокард - чаще в инфекционно-аллергическую фазу

• преобладание поражений аортального клапана по типу недостаточности

• положительная гемокультура (в инфекционно-токсическую фазу)

• наличие вегетаций на клапанах, возможность тромбоэмболических осложнений

Ми­окардиодистрофия: признаки поражения миокарда выявляются на фоне клиники основного заболевания (тиреотоксикоза, гипотиреоза).

Лечение

• При высокой активности заболевания в первые 15-20 дней назначается строгий постельный режим, в легких случа­ях - режим палатный. Критерием расширения двигательной активнос­ти служит клиническое улучшение и нормализация лабораторных по­казателей.

• Диета должна содержать достаточное количество витаминов, солей калия и сальция, ограничивается жидкость (N 10 по Певзне­ру).

• Медикаментозная терапия включает:

• борьбу со стрептококковой инфекцией

• подавление активности ревматического процесса

• кор­рекцию иммунологических нарушений.

• С целью подавления стрептококковой инфекции назначают анти­биотикотерапию, причем предпочтение отдается пенициллину или по­лусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, метицил­лин).

• Активность ревматического процесса купируют:

• нестероидными противовоспалительными препаратами (индометацин, вольтарен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Их следует принимать до полной ликвидации активности.

• При тяжелом первичном ревмокардите с признаками недостаточности кровообращения или полисерозита (III степень) назначают кортикостероидные препараты (преднизо­лон).

• При вялотекущем процессе хороший эффект достигается приме­нением иммуносупрессорной терапии аминохинолиновыми производными (делагил, плаквенил) в течение длительного времени.

• После ликвидации активности заболевания показано лечение в местных санаториях.

Противорецидивные мероприятия включают санацию очагов ин­фекции, проведение круглогодичной бициллинопрофилактики (бицил­лин-5) и курсов противовоспалительной терапии при появлении признаков стрептококковой инфекции.

Ревматизм