№ 22

Тема. Синдром приобретенного иммунодефицита

(Количество часов - 2).

Цель - дать студентам знания по синдрому приобретенного иммунодефицита

Задачи - научить студентов владеть знаниями по синдрому приобретенного иммунодефицита

Содержание темы:

I. СПИД или ВИЧ-инфекция – важнейшая мировая социально-медицинская проблема. Причины возникновения ВИЧ-инфекции и ее распространения по странам и континентам. Анализ ситуации с заболеваемостью СПИДом в России, Республике Коми.

II. Возбудитель ВИЧ-инфекции, его свойства. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Группы риска. Клиническое течение ВИЧ-инфекции. Стадии заболевания, их продолжительность, симптомы.

III. . СПИД – последняя стадия ВИЧ – инфекции. Основные и второстепенные признаки по рекомендации ВОЗ. Причины смерти у больных СПИДом. Лечение ВИЧ – инфекции. Профилактика. Категории граждан проходящих обязательное освидетельствование на ВИЧ-инфекцию.

IV. Социальная защита ВИЧ-инфицированных.

Студент должен знать:

- основные термины и понятия; особенности заражения, течения и проявления, осложнения и прогноз при заболевании ВИЧ – инфекцией.

- основные и второстепенные признаки по рекомендации ВОЗ. Причины смерти у больных СПИДом. Лечение ВИЧ – инфекции. Профилактика. Категории граждан проходящих обязательное освидетельствование на ВИЧ-инфекцию.

- вопросы социальной защиты ВИЧ-инфицированных.

Студент должен уметь применять на практике знания:

- по профилактике заболеваемости ВИЧ-инфекции;

- при оказании социально-медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

Самостоятельная работа:

- составление краткого конспекта по теме лекции на основании рекомендуемых учебных пособий;

- ведение глоссария;

- подготовка ответов на контрольные вопросы.

I. СПИД или ВИЧ-инфекция – важнейшая мировая социально-медицинская проблема. Причины возникновения ВИЧ-инфекции и ее распространения по странам и континентам. Анализ ситуации с заболеваемостью СПИДом в России, Республике Коми.

1.1. В 2011 году государства-члены ВОЗ приняли “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу на 2011-2015 годы”.

В стратегии изложены четыре стратегические директивы, которыми ВОЗ и страны будут руководствоваться в своей деятельности в ближайшие пять лет:

1. Оптимизировать результаты профилактики, диагностирования, лечения и ухода при ВИЧ.

2. Улучшать общие показатели здоровья в рамках ответных мер на ВИЧ.

3. Формировать сильные и устойчивые системы здравоохранения.

4. Уменьшать неравенства и укреплять права человека.

Основные виды деятельности ВОЗ в области ВИЧ включают следующие:

- улучшение наличия и качества лекарственных средств и диагностических методик, связанных с ВИЧ;

- установление норм и стандартов для наращивания масштабов услуг по профилактике, диагностированию, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ;

- мониторинг и укрепление прогресса сектора здравоохранения на пути к обеспечению всеобщего доступа к услугам по ВИЧ;

- содействие сплоченности и сотрудничеству между партнерами для достижения связанных с ВИЧ Целей тысячелетия в области развития и целей, выдвинутых в "Глобальной стратегии сектора здравоохранения по ВИЧ/СПИДу на 2011-2015 годы".

1.2. Синдром приобретённого иммунного дефицита (СПИД, синдром приобретенного иммунодефицита, англ. AIDS) - состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции^[1][2][3] и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями.

По данным на 2006—2007 годы, в десятку стран с наибольшим количеством ВИЧ-инфицированных людей вошли: Индия (6,5 млн), ЮАР (5,5 млн), Эфиопия (4,1 млн), Нигерия (3,6 млн), Мозамбик (1,8 млн), Кения (1,7 млн), Зимбабве (1,7 млн), США (1,3 млн), Россия (1 млн) и Китай (1 млн)[23].

Согласно докладу «Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу» (декабрь 2009 года), c момента начала эпидемии ВИЧ заразились почти 60 миллионов человек, и 25 миллионов человек умерли от заболеваний, связанных с ВИЧ.

В 2008 году число людей, живущих с ВИЧ, составляло около 33,4 миллиона человек, число новых инфекций около 2,7 [2,4-3,0] миллиона, и 2 [1,7-2,4] миллиона человек умерли от заболеваний, связанных со СПИДом. Примерно 430 000 [240 000—610 000] детей родились с ВИЧ, в результате общее число детей моложе 15 лет, живущих с ВИЧ, составило 2,1 [1,2-2,9] миллиона человек. Во всем мире на молодых людей приходится около 40 % всех новых ВИЧ-инфекций, регистрируемых среди взрослых (старше 15 лет). Mенее 40 % молодых людей имеют основную информацию о ВИЧ, и менее 40 % людей, живущих с ВИЧ, знают свой статус. Число новых ВИЧ-инфекций по-прежнему опережает число людей, получающих лечение: на каждые два человека, начинающих лечение, приходится пять новых случаев заражения ВИЧ.

Африка к югу от Сахары остаётся наиболее затронутым регионом: здесь проживает 67 % всех людей, живущих с ВИЧ, и зарегистрирован 91 % всех новых случаев инфекции среди детей. В результате эпидемии более 14 миллионов детей в Африке к югу от Сахары стали сиротами. Эпидемия ВИЧ-инфекции привела к резкому снижению средней продолжительности жизни во многих африканских странах (например, в Ботсване с 65 до 35 лет к 2006 году)

Количество людей, зараженных ВИЧ-инфекцией, проживающих в странах Южной и Юго-Восточная Азии в 2007 году составляло около 18 % всех ВИЧ-инфицированных людей, и было зафиксировано до 300 000 смертей от СПИД[7].

В США молодые афро-американки имеют повышенный риск заражения ВИЧ-инфекцией. Афроамериканцы составляют до 10 % населения США, однако на их часть приходится до половины случаев ВИЧ/СПИД. К 2010 году в США было заражено ВИЧ/СПИД около 1,1 миллиона людей, каждый год регистрируется более 56000 новых больных, причем последняя цифра практически не меняется в течение последних десяти лет.[28][29]

В 2008 году оценочное число взрослых и детей, живущих с ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии, увеличилось до 1,5 [1,4-1,7] миллиона человек, что на 66 % больше по сравнению с 2001 годом, когда это число составляло 900 000 [800 000-1,1 миллиона] человек.

B Российской Федерации, Украине и Эстонии показатель распространенности ВИЧ превышает 1 %. Oколо 90 % всех ВИЧ-инфекций в Восточной Европеи Центральной Азииприходится на Российскую Федерацию и Украину.

В 2005 году в России было зарегистрировано 35500 новых случаев ВИЧ-инфекции, за первые 6 месяцев 2006 — чуть менее 13500 случаев; таким образом, общее число инфицированных, документально зарегистрированных с начала эпидемии в России, составило почти 350000. Однако официальные данные учитывают только тех людей, которые имели непосредственный контакт с российской системой регистрации ВИЧ. Действительное число людей, которые жили с ВИЧ в конце 2005 года, оценивается гораздо выше — от 560 тыс. до 1,6 млн. Большинство из них — молодые люди: возраст 80 % составляет 15-30 лет.

Считается, что в настоящее время распространение ВИЧ-инфекции приобрело пандемический характер. Среди ВИЧ-инфицированных обычно преобладают молодые люди, но если иметь в виду медленное течение инфекции, то фаза СПИДа чаще всего отмечается у лиц 30—39 лет. Соотношение мужчин и женщин, по данным ВОЗ, составляет 10-15:1

Среди жителей Республики Коми удельный вес ВИЧ-инфицированных женщин составил 36,2%, причем за  10 месяцев 2009 года - 55%. Из общего числа ВИЧ-инфицированных женщин 91,8% детородного возраста (18-45 лет). За весь период регистрации 61,2% ВИЧ-инфицированных заразились при потреблении инъекционных наркотиков и 35,2% половым, в том числе за 10 месяцев 2009 года 41% наркоинъекционным и половым путем 42%.

Пандеми́я (греч. πανδημία - весь народ) - эпидемия, характеризующаяся распространением инфекционного заболевания на территории всей страны, территорию сопредельных государств, а иногда и многих стран мира.

1.2. Исторические сведения. Вич образовался в Западно-Центральной Африке в конце девятнадцатого или в начале двадцатого века.

В 1981 г. Центр по контролю и профилактике болезней (СDС) в США сообщил о выявлении у молодых гомосексуалистов в Лос-Анджелесе и Нью-Йорке 5 случаев пневмоцистной пневмонии и 28 случаев саркомы Капоши. Зимой 1980/81 г. в госпиталь Нью-Йоркского университета поступили несколько человек с неизвестной врачам формой саркомы Капоши. В 1982 г. М.S. Gottlib ввел понятие Aqired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), за год до того впервые с соавторами описавший новое заболевание. Тогда же СПИД назвали болезнью четырех “Н” – по заглавным буквам английских слов – гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин/

В 1986 г. Л.Монтанье (Франция) и Р.Галло (США) выявили вирус, вызывающий СПИД, а в 1986 г. Комитет по таксономии и номенклатуре вирусов предложил дать возбудителю СПИДа новое название – HIV (ВИЧ – вирус иммунодефицита человека).

В 1985 г. установлено, что ВИЧ передается через жидкие среды тела: кровь, сперму, секреции влагалища и материнское молоко. В этом же году был разработан первый тест на ВИЧ, на основе которого в США и Японии начали проверять на ВИЧ донорскую кровь и ее препараты. В следующем году кровь на ВИЧ начинают обследовать в большинстве европейских стран.

В 1986 г. группа Монтанье объявила об открытии у больных СПИДом нового вируса иммунодефицита. Этот вирус получил название НIV-2 (ВИЧ-2). Сравнительное изучение геномов ВИЧ-1 и ВИЧ-2 показало, что в эволюционном плане ВИЧ-2 далеко отстоит от ВИЧ-1. Было высказано предположение, что оба вируса существовали задолго до возникновения современной эпидемии СПИДа.

В 1987 г. была учреждена Глобальная программа ВОЗ по СПИДу, а Всемирной ассамблеей здравоохранения принята глобальная стратегия борьбы со СПИДом. В этом же году в ряде стран в лечение больных включают первый противовирусный препарат – азидотимидин (зидовудин, ретровир).

С 1988 г. 1 декабря объявлено Всемирным днем борьбы со СПИДом. В США издан закон, запрещающий дискриминацию федеральных служащих с ВИЧ-инфекцией.

К 1990 г. по данным ВОЗ, 10 млн людей во всем мире живут с ВИЧ-инфекцией. К 1992 г в США за год зарегистрировано более 40 тыс. смертей.    В 1993 г. четверо руководителейбанка крови во Франции заключены в тюрьму за то, что допустили попадание в банк зараженных ВИЧ кровепродуктов.

В 1996 г. на смену Глобальной программе ВОЗ по СПИДу создана Объединенная программа ООН по СПИДу (UNAIDS), в которой участвуют все шесть агентств ООН: ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, UNРА (Фонд ООН по народонаселению), UNDP (Фонд ООН по развитию) и Всемирный банк.

II. Возбудитель ВИЧ-инфекции, его свойства. Пути передачи ВИЧ-инфекции. Группы риска. Клиническое течение ВИЧ-инфекции. Стадии заболевания, их продолжительность, симптомы. СПИД – последняя стадия ВИЧ – инфекции. Основные и второстепенные признаки по рекомендации ВОЗ. Причины смерти у больных СПИДом. Лечение ВИЧ – инфекции. Профилактика. Категории граждан проходящих обязательное освидетельствование на ВИЧ-инфекцию.

2.1. Этиология. Возбудитель ВИЧ-инфекции – ВИЧ (Нiv) является представителем семейства ретровирусов и относится к подсемейству лентисирусов (медленных вирусов).

Как полагают большинство ученых, ВИЧ-1, доминирующий в США, Европе и многих развивающихся странах Африки, произошел от вируса иммунодефицита обезьян (simian immunodeficiency virus – SIV). Преодолев видовой барьер, он проник в популяцию людей.

 Зрелый вирион диаметром около 100 им. Геном ВИЧ-1 состоит из 9 генов: трех структурных и шести регуляторных По своему строению геном ВИЧ во многом сходен с другими ретровирусами.

Ген tat – наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиление репликации вируса в 1000 раз. Он также регулирует экспрессию клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структурных белков вируса. Структурные гены gag, роl и еnv обеспечивают синтез белков вириона. Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ и синтез иммуноглобулинов.

Помимо структурных и регуляторных генов, в состав вириона ВИЧ-1 входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ-2 – дополнительный ген X. За счет это обеспечивает исключительно высокой генетической изменчивостью ВИЧ, которая в 30 -100, а по некоторым данным, в 1 млн раз выше, чем у вируса гриппа.

2.2.  Эпидемиология. ВИЧ передается тремя путями:

- при гетеросексуальных и гомосексуальных контактах,

- парентерально с кровью и ее препаратами,

- вертикально - от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после них, при кормлении грудью.

 Ведущим является половой путь передачи. Однако в России до 80—90 % всех вновь заразившихся составили потребители внутривенных наркотических средств.

2.3. Патогенез

В связи с тем, что вирусы являются внутриклеточными патогенами, каждый их представитель имеет тропность к определенному типу клеток. Тропизм вируса определяется наличием на клетке-мишени рецептора для данного вируса, а также возможностью генома вируса встроиться в геном клетки.

Рецепция определяет следующее: а) конкретный вирус взаимодействует только с определенными рецепторами; б) на клетке могут быть рецепторы для различных типов вирусов; в) рецепторы для определенного вируса могут быть на клетках различных типов.

Рецепторную функцию выполняют различные структуры (лиганды): белки, липиды, углеводные компоненты белков и липидов. Эти лиганды находятся на плазматической мембране и несут важнейшие функции жизнеобеспечения клетки - проникновение в нее гормонов, питательных веществ, а также факторов роста, регуляции и т.п. Вирус использует эти рецепторы в своих целях, прикрепляясь к ним и проникает внутрь клетки.

Жизненный цикл ВИЧ после проникновения в организм носит последовательный характер:

- связывание вириона с поверхностью клетки,

- слияние мембран вириона и клетки,

- проникновение вируса внутрь клетки,

- высвобождение нуклеотида и геномной РНК вируса,

- интеграция генома вируса в геном инфицированной клетки,

- латентная фаза,

- фаза активации транскрипции с ДНК провируса,

- последующая транскрипция белков вируса,

- наработка всех компонентов вируса с формированием новых вирионов и их высвобождением из клетки.

В патологический процесс вовлекаются в первую очередь лимфоциты, моноциты крови, макрофаги тканей, дендритные клетки крови, лимфатических узлов, селезенки, кожи, альвеолярных и интерстициальных макрофагов легких, микроглия и другие клетки нервной системы, имеющие СD4-рецепторы.

Ключевой вопрос патогенеза ВИЧ-инфекции - механизм иммунного повреждения.

Установлено, что вирус нарушает синтез этих антигенов, участвующих в распознавании СD8-лимфоцитами зараженных вирусом клеток, что тормозит процесс лизиса инфицированных клеток.

Формирование иммунодефицита при ВИЧ-инфекции не ограничивается только поражением лимфоцитов с СD4-фенотипом. Белок вируса р15 оказывает супрессивное действие на продукцию Т-клетками ИЛ-2 и интерферона. Все это патогенетически определяет характерную для ВИЧ-инфекции СПИД-ассоциированную вирусную, в том числе онкопатологию.

Наряду с поражением иммунной системы в патологический процесс вовлекается кроветворная ткань. Поэтому для заболевания характерны лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Угнетается функциональная активность гранулоцитов.

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами иммунологической недостаточности. Все это определяет клиническую картину ВИЧ-инфекции.

Патогенез ВИЧ-инфекции носит фазовый характер. В нем условно можно выделить 6 стадий:

- инкубационный период, или первичная латентная серонегативная стадия, продолжительностью до 3 мес и более;

- 1-я стадия – выраженной вирусной репродукции и первичного иммунного ответа – серопозитивная, продолжительностью до 6—12 мес;

- 2-я стадия – гиперреактивности гуморального иммутитета, продолжительностью до 3—5 лет;

- 3-я стадия – компенсированного иммунодефицита (число Т-лимфоцитов не менее 400 в 1 мкл, Т4:Т8 не менее 0,6);

- 4-я стадия – выраженного угнетения клеточного иммунитета и начала декомпенсации гуморального иммунитета с угасанием 3 из 4 кожно-аллергических реакций;

- 5-я стадия – полное отсутствие реакций гиперчувствительности замедленного типа и развитие локальных оппортунистических инфекций;

- 6-я стадия – терминальная – с глубокими нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и генерализованными оппортунистическими инфекциями.

Первые 4 стадии патогенеза условно называют пре-СПИД, остальные – СПИД.

2.4. Клиническая картина. В России и странах СНГ получила распространение классификация, предложенная академиком В.И.Покровским.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции [по В.И. Покровскому, 1989]

I. Стадия инкубации.

  В I стадии (инкубация) диагноз может носить только предположительный характер, так как основывается исключительно на эпидемиологических данных (половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером, переливание крови серопозитивного к ВИЧ донора, использование нестерильных шприцев при групповом введении наркотиков и т.п.).    Инкубационный период при инфицировании ВИЧ продолжается от 2—3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Клинических проявлений болезни нет, антитела к ВИЧ не определяются. Но уже в этот период возможно выявление вируса методом ПНР.

II. Стадия первичных проявлений:

А – острая лихорадочная фаза- начальная (острая ВИЧ-инфекция). У части зараженных спустя 2 - 5 месяца после проникновения вируса в организм может развиться острое заболевание, протекающее нередко с повышением температуры тела, выраженной интоксикацией, тонзиллитом и мононуклеозоподобным синдромом. Помимо лихорадки, в этой фазе болезни часто встречаются коре- или краснухоподобная сыпь на коже, миалгия, артралгия, язвы в горле, реже - в ротовой полости. Иногда заболевание протекает по типу острой респираторной инфекции (беспокоит кашель). У некоторых больных развивается полиаденопатия с увеличением 2 - 3 групп лимфатических узлов. Увеличение поверхностных лимфатических узлов чаще начинается с затылочных и заднешейных, затем увеличиваются подчелюстные, подмышечные и паховые. При пальпации лимфатические узлы эластичные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и окружающей тканью, диаметром от 1 до 5 см (чаще 2—3 см). Иногда этим явлениям сопутствуют немотивированные утомляемость, слабость. Кроме того, регистрируются преходящие нарушения деятельности ЦНС – от головных болей до энцефалита.

В крови больных в этот период выявляется лимфопения, но количество СD4+ –лимфоцитов более 500 в 1 мкл. К исходу 2-й недели в сыворотке крови могут быть обнаружены специфические антитела к антигенам ВИЧ.

Продолжительность этого лихорадочного состояния от нескольких дней до 1—2 мес, после чего лимфаденопатия может исчезнуть, и болезнь переходит в бессимптомную фазу (IIБ).

Б – бессимптомная фаза.

   Длительность фазы от 1—2 мес до нескольких лет, но в среднем около 6 мес.

Клинических признаков заболевания не отмечается, хотя вирус остается в организме и реплицируется. Иммунный статус при этом сохраняется в пределах нормы, число лимфоцитов, в том числе СD4+ , нормальное. Результаты исследований в ИФА и иммуноблоттинге положительные.

В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Единственным клиническим проявлением болезни в этой стадии является увеличение лимфатических узлов, сохраняющееся месяцы и даже годы. Увеличиваются почти все периферические лимфатические узлы, но наиболее характерно увеличение заднешейных, надключичных, подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Особенно характерным и настораживающим врача следует считать увеличение подчелюстных лимфатических узлов при отсутствии патологии полости рта. Нередко увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы. Они болезненны при пальпации, что иногда симулирует картину «острого» живота. Но лимфатические узлы размером до 5 см в диаметре могут оставаться безболезненными и иметь тенденцию к слиянию. У 20 % больных выявляется увеличение печени и селезенки.

Общее число лимфоцитов снижается, но оно более 50 % региональной и возрастной нормы, число СD4+ –лимфоцитов более 500 в 1 мкл. Трудовая и половая активность больных сохранена.