Клиника

Клиническая картина пневмонии зависит от этиологии, возраста ребенка и формы заболевания. Как правило, отмечается выраженная температурная реакция, появление одышки от незначительной до выраженной. У детей раннего возраста может отмечаться диспноэ с кратковременными остановками дыхания. Характерно ассиметричное, локальное изменение перкуторного звука с появлением укорочения над зонами поражения легких. Здесь же может отмечаться ослабление дыхания. Хрипы для острой фазы пневмонии не характерны и выслушиваются лишь у 15% больных. В фазе разрешения заболевания хрипы выслушиваются у большинства детей, обычно это крепитирующие или мелкопузырчатые влажные хрипы.

Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором обнаруживаются инфильтративно-воспалительные очаги различного размера, снижение прозрачности легочных полей инфильтративного характера, сгущение рисунка в области корней легких, повышение прозрачности латеральных отделов легких.

В периферической крови верифицируется лейкоцитоз со сдвигом влево.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение содержания белков острой фазы воспаления.

Некоторые формы пневмоний.

Крупозная пневмония – это пневмония облигатно обусловленная пневмококком. Она характеризуется острым, внезапным началом, с резким подъемом температуры, озноба, болезненность при дыхании. Кашель сначала сухой, навязчивый, болезненный, затем- появляется вязкая, плохо откашливаемая мокрота, коричневатой окраски ( ржавая). На 5-7 дни наблюдается разрешение процесса,выражающееся в критическом падении температуры, появлении профузного пота, появлении влажного продуктивного кашля с обильной мокротой. Рентгенологические признаки – гомогенность воспалительной инфильтрации доли или сегмента. Отчетливая реакция плевры. Выпуклые границы пораженной доли.

Гематологические признаки – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия.

Микоплазменная пневмония.

Начало болезни – с развития ринита, фарингита, трахеобронхита. Характерно появление стойкого субфебрилитета, иногда фебрильной лихорадки,упорный кашель.

Физикальные данные – одышка умеренная или отсутствует, перкуссия легких не выявляет изменений, могут выслушиваться разнообразные хрипы, но не обязательно, может отмечаться тахикардия , увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия.

Рентгенологические данные – неоднородная инфильтрация легочных полей, выраженное усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов, медленная динамика изменений в легких.

Гематологические данные – нормоцитоз, лейкоцитоз без сдвига формулы влево, тенденция к эозинофилии, анемии, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ.

Хламидийная пневмония.

Начало болезни – нередко острое с наличием лихорадки, но возможно и малосимптомное начало, без выраженной интоксикации и лихорадки, только появление упорного кашля.

Физикальные данные – скудность изменений со стороны легких.

Рентгенологические данные – Очаговая инфильтрация, выраженное усиление интерстициально – сосудистого компонента, возможно вовлечение в процесс плевры.

Гематологические данные – гиперлейкоцитоз или лейкопения , относительный нейтрофилез со сдвигом формулы влево, лейкимоидная реакция миелоидного типа., эозинофилия, тенденция к анемии и тромбоцитопении, ускорение СОЭ.

Диагностика и дифференциальная диагностика пневмоний.

Диагностика складывается из следующих основных этапов:

• Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы)

• Исключение синдромно-сходных заболеваний

( дифференциальная диагностика)

• Ориентировочное определение этиологического варианта.

Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики является факт наличия пневмонии как самостоятельной формы, соответствующей определению.

Выделяют легочные и внелегочные проявления заболевания. Легочные проявления включают:

-одышку,

-кашель,

-выделение мокроты,

• боль при дыхании,

• локальные клинические признаки ( притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание,крепитирующие хрипы, шум трения плевры),

• локальные рентгенологические признаки ( сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии:

• лихорадка,

• озноб и потливость,

• миалгии,

• головная боль,

• цианоз,

• тахикардия,

• спутанность сознания,

• изменения со стороны крови ( лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем организма ( иммунной, системы гемостаза и т.д.).

Основными диагностическими критериями пневмонии являются:

1. температура выше 38

2. кашель с мокротой с конца первых суток

3. стето-акустические признаки ( локальная крепитация, признаки консолидации легочной ткани – жесткое дыхание, притупление перкуторного звука).

4. Лейкоцитоз выше10 000, палочкоядерный сдвиг выше10%

5. Топическое описание новых очагово-инфильтративных изменений в легких.

Наличие 2х признаков плюс рентгенологическая картина позволяют с высокой степенью вероятности поставить диагноз.

Дифференциальный диагноз.

Проводится с заболеваниями, проявляющимися синдромно-сходной симптоматикой, но отличающиеся по своей сущности и требующих других методов лечения.

При наличии интерстициального процесса в легком в первую очередь необходимо исключить:

• интерстициальный отек легкого,

• легочный васкулит,

• фиброзирующий альвеолит,

• лекарственное поражение легких,

• интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.

Лечение пневмоний

У детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого ряда являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксиклав, цефуроксим аксетил. Детям со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

При подозрении на атипичную пневмонию лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов являются покозанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозамещенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бетта-лактамные ( пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии.

В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.

В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов.

Пневмонии у детей с иммунодефицитом.

Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение. Для эмпирической терапии используют цефалоспорины 3-4 поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистной этиологии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты ( флуконазол, амфотерецин В), герпетической инфекции – ацикловир, при цитомегаловирусной – ганцикловир. Длительность терапии не менее 3х недель, при протозойной и грибковой пневмониях – 4-6 недель и более.

Критерии эффективности антибиотиков.

Полный эффект : падение температуры тела ниаже 37,5 через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и – или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. Нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.

Особенности выбора антибиотика.

Общим правилом является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. Предпочтение следует отдавать для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

Пенициллины. Основным препаратом для перорального приема является амоксициллин, который по своим фармакокинетическим качествам и переносимости существенно превосходит ампициллин. Оксациллин и ампиокс не следует использовать в амбулаторных условиях. Единственное показание для оксациллина – стафилококковая инфекция.

Цефалоспорины. Предпочтительными являются цефалоспорины 2-3 поколения, особенно цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, которые превосходят цефазолин по активности против пневмококка, гемофильной палочки, грамотрицательной микрофлоры. Цефтазидим обладает значительно меньшей антипневмококковой активностью, но имеет преимущество при синегнойной инфекции . Цефепим сочетает высокую активность против пневмококков и грамотрицательной микрофлоры.

Макролиды. Из макролидных антибиотиков предпочтительно назначение современнах препаратов ( азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин), отличающихся от эритромицина лучшей фармакокинетикой, меньшей кратностью приема и числом нежелательных реакций.

Аминогликозиды. Запрещается применять аминогликозиды, включая гентомицин, в амбулаторных условиях для лечения инфекций дыхательных путей, так как они не действуют на пневмококк и могут вызывать тяжелые нежелательные реакции. В стационаре, учитывая высокий уровень резистентности в стране к гентомицину, следует отдавать предпочетение нетилмицину и амикацину в комбинации с бетта-лактамами.

Длительность применения антибиотиков.

Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка,находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение.

Во всех случаях, если это возможно технически следует собирать материал для микробиологического исследованияю

Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48 –72ч при неяжелой и 36 – 48 ч при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных лекарственных реакций.

Длительность терапии должна быть достаточна для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней.

При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов ( ступенчатая терапия).