Пролежні

Пролежень – це омертвіння (некроз) м’яких тканин в результаті постійного тиску, що супроводжується місцевим порушенням кровообігу і нервової трофіки.

Утворюються:

• При положенні хворого на спині – в області горбів п’яткових кісток, крижів і куприка, лопаток, на задній поверхні ліктьових суглобів, над остистими відростками грудних хребців і в області зовнішнього потиличного виступу.

• При положенні хворого на животі – на передній поверхні гомілок, особливо над передніми краями великих гомілкових кісток в області наколінників і верхніх клубових остяків, а також біля краю реберних дуг.

• При положенні хворого на боці – в області латеральної щиколотки, виростка і великого вертлюга станової кістки на внутрішній поверхні нижніх кінцівок в місцях тісного прилягання їх один до одного.

Пролежні розвиваються не лише у людей, прикутих до ліжка. Хворі, які проводять багато часу в кріслах на колесах, також страждають цими розладами, тому що в певних частинах тіла, особливо в області сідниць, вони зазнають великого тиску.

Механізм утворення пролежнів.

На сьогодні встановлено, найбільш важливими чинниками, що сприяють утворенню пролежнів є: безперервний тиск, сила зміщення, тертя і вологість.

1. Тиск на місця найбільш частої локалізації, спричинений масою тіла або кінцівок, протягом 2х годин. Тканини людського організму функціонують, отримуючи поживні речовини з крові, доставляють кров в усі органи і тканини тіла, кровоносні судини, які в незліченій кількості пронизують усі тканини людини і є м’якими, еластичними трубками. Найдрібніші з них – капіляри – особливо важливі для нормального обміну речовин в тканинах. Рух рідини по таких трубках не складно уповільнити або зовсім припинити шляхом їх стискання. У будь-якої сидячої або лежачої людини відбувається стискання м’яких тканин і кровоносних судин, послідком чого являється недостатній прилив крові до тканин. Якщо цей стан триває більше 2х годин, то настає порушення живлення (ішемія), а потім некроз м’яких тканин.

2. Зміщуючи сила (або т. з. зрізаюча сила) – руйнування і механічне ушкодження тканин під дією непрямого тиску. Вона викликається зміщенням глибоких і поверхневих шарів тканин відносно опорної поверхні, отже порушення мікроциркуляції в м’яких тканинах може виникати і при боковому тиску або зсуву тканини. У випадках, коли ослаблений пацієнт, не маючи опори в ногах, повільно сповзає по ліжку з положення напівсидячи, виникає зміщення поверхневих шарів м’яких тканин по відношенню до глибоких. При такому зміщенні розриваються мілкі кровоносні судини з порушенням кровообігу в критичних для пролежнів місцях. Це відбувається також, коли ослабленого пацієнта тягнуть по ліжку, витягують з-під нього мокре простирадло, грубо підпихають під хворого підкладне судно.

3. Тертя є компонентом зміщуючої сили; воно викликає розшарування рогового шару шкіри і призводить до виразко утворення.

4. Вологість внаслідок нетримання сечі або потовиділення збільшує тертя між 2-ма поверхнями.

Фактори, що сприяють утворенню пролежнів (фактори ризику)

1. Поганий догляд за хворими з недотриманням особистої гігієни (брудна шкіра) та гігієни ліжка (крихти і дрібні предмети постелі, складки, шви, ґудзики на білизні)

2. Похилий вік (з віком зміст вологи в шкірі і її еластичність зменшуються; вона стає тоншою і зв'язок шкіри з підшкірною клітковиною легко порушується)

3. Кахексія (різка втрата ваги) або зайва вага

4. Різні ураження головного та спинного мозку (інсульт, запалення, травма)

5. Цукровий діабет

6. Нетримання сечі, калу

7. Надмірне потовиділення при підвищеній температурі

8. Атеросклеротичне ураження артерій певних ділянок тіла

9. Тромбофлебіт

10. Анемія

Стадії пролежнів.

І – Шкірний покрив не порушений, стійка гіперемія (почервоніння), шкіра холодна на дотик, болюча при пальпації

ІІ – Сухий некроз. Порушується цілісність шкіри. Це ураження поширюється на епідерміс і верхні шари дерми. Локальний набряк. Рана займає велику площу, набуває синюшного відтінку і гаряча на дотик. З’являються пухирці з вмістом різного характеру, які після лопання перетворюються на ерозії червонуватого або фіолетового кольору, що далі піддаються некрозу.

ІІІ – вологий некроз. Руйнування всіх шарів шкіри аж до фасцій. Пролежень виглядає як глибока кратероподібна виразка. З’являються гнійні виділення.

ІV – глибоке ушкодження всіх м’яких тканин (шкіри, фасцій, мускул) із залучення в процес і ураження кісток. При цьому ушкодження більш поширене, ніж видима ділянка шкіри.

Необхідно пам’ятати, що на п’ятах пролежень може розвиватися непомітно через товстий шар шкіри.

Профілактика пролежнів.

Загальні принципи:

1. Зменшення тиску на критичні ділянки

2. Попередження тертя і зсуву тканин під час переміщення хворого або при його неправильному положенні (сповзання з подушки)

3. Щоденний огляд шкіри в критичних ділянках

4. Дотримання шкірної гігієни і її помірної вологості (не дуже муха і не дуже волога). При надмірно сухій шкірі відлущується захисний поверхневий шар і оголяється дерма, яка є чутлива до зовнішніх дій. З іншого боку, висока вологість також сприяє мацеруванню (розбуханню і ушкодженню) захисного шару, відкриваючи доступи до інфікування

5. Повноцінне харчування і адаптивний водний режим

6. Навчання хворого і родичів правил переміщення в ліжку

Конкретні дії.

1. Доглядаючи за тяжким хворим, медсестра щоранку повинна оцінювати стан хворого по 1й з існуючих шкал ризику розвитку пролежнів. Частіше використовують шкалу Ватерлоу або Нортон. Це дасть можливість своєчасно розпочати профілактичні заходи

2. Оглядати шкіру в ризик-зонах. При виявленні гіперемованих ділянок негайно починати профілактичні і лікувальні (за призначенням лікаря) заходи

3. Змінювати положення хворого кожні 2 години. Медсестра повинна фіксувати положення хворого в листі спостереження через кожні 2 години. Це можуть бути положення на спині, на правому боці, на лівому боці, діагональне положення (під кутом 45^о до ліжка), положення Сімса, низьке положення Фаулера (високе положення – в часи прийому їжі). Види положення тіла у кожного конкретного хворого будуть залежать від стану хворого і його захворювання. При зміні положення тіла необхідно мінімілізувати тертя шкіри об кості. На можна допускати, щоб у положенні на боці хворий лежав на великому вертлюзі (для викликання інтенсивного тиску над ділянкою великого вертлюга).

Положення Сімса – являється проміжним між положенням лежачи на боці (лівому або правому) і на животі.

Положення Фаулера: в залежності від кута підйому головного кінця ліжка розрізняють низьке (кут 30^о), середнє (кут 45^о) і високе (кут 90^о). для профілактики пролежнів використовують низьке, а для годування – середнє і високе.

4. Ретельно стежити за станом постелі. Не менше ніж двічі на день перестеляти постіль. Білизна має бути з бавовни. Простирадла і наволочки мають бути без рубців, швів, застібок на поверхні, повернуті до тіла хворого. Краще використовувати поролоновий матрац на менше 10 см висотою, обшитий чохлом. Під сідниці по всій ширині ліжка підкладають клейонку. Зверху її застеляють простирадлом, яке по всій довжині підгортають під матрац, щоб не збиралися складки

5. Використовують допоміжні засоби, що зменшують тиск на шкіру: спеціальні прокладки, які заповнюються піною, водою, гелем або комбінацією цих матеріалів. Вони підкладаються під лікті, п’яти, крижі, куприк. Нині ще продовжують використовувати гумові та ватно-марлеві круги, обтягнені бавовняною тканиною, але потрібно пам’ятати, що вони забруднюють шкіру і можуть бути джерелом інфекції. Крім того, вони жорсткі, стискають шкіру і погіршують кровообіг. Тому віддавати перевагу необхідно поролоновим або спеціальним прокладкам

Протипролежневі матраци. Камери розділені на секції. Автоматичний компресор наповнює секції повітрям у шаховому порядку, змінюючи тиск кожні 6-19 хв. Послідовне наповнення повітрям секцій матраца забезпечує безперервний масаж тіла, виконуючи стимуляцію нервових закінчень і нормалізуючи мікроциркуляцію крові м’яких тканин, таким чином, запобігаючи утворенню пролежнів. Усі такі матраци оснащені автоматичним компресором, який здатен забезпечувати безперервну роботу системи протягом тривалого часу. Моделі сконструйовані так, що мікроскопічні лазерні отвори не тільки підсушують, але і охолоджують шкіру повітрям. Конструкція секційного матраца розрахована на вагу пацієнта до 120 кг. Матраци з трубчастою будовою – до 140 кг.

6. Ділянки тіла, критичні для пролежнів, необхідно не рідше 1 разу на день обмивати теплою водою з милом. Частіше обмивають при сильному потовиділенні. При нетриманні омивання проводять одразу. Важливо пам’ятати, що потрібно використовувати рідке мило, бо тверде травмує шкіру. Мило ретельно змивається. Шкіра обережно висушується промокаючими рухами.

7. Дуже обережний масаж шкіри в критичних ділянках.

8. Опромінювати кварцем місця можливого утворення пролежнів

9. Обтирати шкіру (3-4 рази на день) засобами, що покращують місцевий кровообіг 10% розчином камфорного спирту, 1% розчином саліцилового спирту, розведеним столовим оцтом (2-4 ст. л. на 0,5 л води)

10. При нетриманні використовувати гумові підкладні судна. Нині в таких випадках частіше всього використовують підгузки або сечоприймачі. Рідше – гумові судна.

11. Необхідно забезпечити прийом рідини 1,5-2 л, якщо немає протипоказань. Обмеження прийому рідини призводить до сухості шкіри, зменшення кількості сечі та її концентрації. Концентрація сечі викликає подразнення сечового міхура і може посилити нетримання

12. Забезпечити збалансоване харчування з достатньою кількістю білка