177.Кишечная непроходимость в грыже. Хирургическая тактика.

Возникает в результате ущемления петель кишки в грыжевом мешке.

Клиника: боль на фоне ущемления+ схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, задержка стула и газов, вздутие живота, возможна рвота. Возможно отхождение кала и газов из дистальной части кишки от места ущемления, но облегчения не приносит. Слабость, сухость во рту, жажда. Дальше интоксикация, перитонит.

Диагностика: при аускультации кишечные шумы. На Re растянутые кишечные петли с горизонтальной жидкостью и газом над ней (чаши Клойбера).

Хирургическая тактика: Операция. Хирургический доступ осуществляется по месту локализации патологического очага. Наиболее рациональный- срединная лапаротомия.

Дренирование тонкой кишки выполняется в случае, если острая кишечная непроходимость осложнилась перитонитом, при этом из предложенных методик отдают предпочтение назогастроинтестинальной интубации, а при невозможности ее выполнения используют наиболее распространенные методы, такие как гастроэнтеростомия по Дедереру, энтеростомия по Житнюку, цекоэнтеростомия и др.

178.Невправимая грыжа. Клиника. Диагностика, диф. Диагностика. Лечение.

181. Внутренние грыжи. Клиника. Классификация. Диагностика.

Внутренние грыжи – перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость.

Грыжевыми воротами могут быть: двенадцатиперстно-тощекишечная ямка, ретродуоденальная ямка, карманы брюшины в области слепой кишки (recessus ileocaecalis su¬perior et inferior, recessus retrocaecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus). Также - не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике.

Классификация. Выделяют - внутрибрюшные и диафрагмальные. Диафрагмальные грыжи делят по происхождению на травматические и нетравматические. Они могут быть ложными, при этом органы брюшной полости, не покрытые листком брюшины, смещаются в грудную полость через врожденные дефекты диафрагмы, и истинными. Последние возникают в слабых зонах диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления. При этом органы брюшной полости или предбрюшинная жировая клетчатка выходят в средостение или плевральную полость. Выделяют ретрокостостернальные грыжи (справа - Морганьи, слева -Ларрея), пояснично-реберные грыжи (Бохдалека), ретростернальные грыжи. Больных обычно беспокоят диспепсические явления (клиническая картина язвенной болезни, холецистопанкреатита, колита) и боль стенокардического характера.

Клиника. Наиболее характерным являются повторяющиеся приступы болей в эпигастрии с чувством полноты и распирания. Могут быть схваткообразные боли различной периодичности и остроты. Боли м.б.: тупые, коликообразные, схваткообразные, жестокие, судорожноподобные, нестерпимые. Рвота, тошнота, отрыжка, запор, усиленная перистальтика могут быть, но не постоянны.

Диагностика. Чаще диагностируются интраоперационно, фиксируя «неправильность» расположения петель кишечника. Дифференциальная диагностика с заворотом, новообразованием, сращениями между петлями кишок. Помогает исследование как в положении лежа, так и стоя.

Лечение. Лапаротомия. Осмотрительное рассечение грыжевых ворот, иссечение грыжевых ворот и ушивание грыжевого кармана.

182. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение органа брюшной полости. У пациентов с грыжей такого типа наблюдается прогрессивное ухудшение функций в области перехода пищевода в желудок, в той части, где имеется грыжа. Это происходит потому, что при наличии грыжи мышечная часть диафрагмы, которая в норме обеспечивает за счет внешнего давления нормальную работу нижнего пищеводного сфинктера, отодвигается от него, что приводит к снижению тонуса сфинктера.С другой стороны наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает к развитию гастроэзофагеального рефлюкса, при котором происходит заброс кислоты из желудка.

Клиника.

-Боли в груди, в том числе давящие

-Изжога.

-Затруднение глотания – дисфагия.

-Кашель

-Отрыжка.

-Частые приступы икоты.

-Боль. Может ощущаться не только в груди, но и в животе. Возникает, когда желудок смещается в грудную полость через узкое пищеводное отверстие диафрагмы

-Интенсивные боли могут быть вызваны при развитии осложнения фиксированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, когда нарушается кровоснабжение той части желудка,

которая находится в грудной полости (ущемленная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Классификация.

1. Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка  перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка.

2. Параэзофагеальные грыжи. Кардия остается  на месте, в пределах брюшной полости, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемления.

Диагностика. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеют сходство с симптомами заболеваний сердца. Поэтому полное обследование включает диагностику дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Основные методы обследования:

• Электрокардиография (ЭКГ) для исключения заболеваний сердца.

• Рентгенография органов грудной полости для исключения наличия пневмонии или других заболеваний легких, способных вызвать сходные симптомы.

• Анализ крови (помогает обнаружить или исключить наличие анемии, инфекции или заболеваний сердца, поджелудочной железы, печени).

• Другие методы исследования дыхательной и сердечно-сосудистой систем при необходимости.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгеноконтрастное полипозиционное исследование с барием верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Эндоскопическое исследование (при необходимости – с биопсией) для исключения наличия язв пищевода или опухоли.