10

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. Пирогова

Кафедра клінічної фармації та клінічної фармакології

О.О. Яковлева, І.Ф. Семененко, Р.П. Барало, С.І. Семененко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЗІ СКЛАДАННЯ ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРОГО, ПРОВЕДЕННЯ РАЦІОНАЛЬНОЇ І БАЗИСНОЇ ФАРМАКОТЕРАПІЇ В КЛІНІЧНІЙ ЛІКАРНІ

(Для студентів фармацевтичного факультету)

(спеціальність „фармація”)

Вінниця 2011

План написання протоколу

I. Загальні відомості про хворого (паспортні дані)

2. Скарги

3. Опитування по системам організму

4. Анамнез захворювання

5. Анамнез життя

6. Алергологічний і лікарський анамнез

7. Дані об’єктивного обстеження

8. Дані додаткових методів дослідження з інтерпретацією результатів

9. Клінічний діагноз з описом етіології, патогенезу, клінічних проявів, принципів лікування захворювань, що виявлені у хворого

10. Фармакотерапія

11. Оцінка характеру можливої взаємодії препаратів

12. Вибір параметрів оцінки ефективності і безпеки застосованої фармакотерапії

13. Щоденники динамічного контролю ефективності і безпеки фармакотерапії

14. Виписати призначенні хворому препарати у вигляді рецептів

15. Альтернативний варіант фармакотерапії

16. Використана література при написанні протоколу

І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

(паспортні дані)

1. Прізвище, ім’я та по-батькові.

2. Дата народження.

3. Стать.

4. Місце проживання.

5. Місце роботи.

6. Професійний анамнез (професія, посада, їх зміна протягом життя).

7. Інваліднісь (вказується група інвалідності, з якого року є інвалідом).

8. Дата (число, місяць, рік, година і хвилини) поступлення в клініку.

9. Початок курації хворого.

10. Кінець курації.

ІІ. СКАРГИ

Детальний опис скарг хворого на момент поступлення в клініку та на момент курації (характер скарг, ступінь їх вираження, причини, тривалість і т.д.); в разі приступоподібного перебігу захворювання, докладно описується початок приступу, його перебіг, тривалість, зазначаються фактори або медикаментозні засоби, які полегшують стан чи знімають приступ.

III. ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНІЗМУ

Опитування доцільно почати з тієї системи, яка на основі скарг страждає в першу чергу. Це дає можливість скласти цілісну уяву про характер захворювання, дозволяє підтвердити чи відкинути початково обгрунтований діагноз, зкорегувати лікування.

1. Загальний стан: слабкість, ступінь вираження її, зв’язок з часом доби (після сну, вкінці дня, постійна), з виконуваною роботою, загальна чи окремих груп м’язів (плечового та крижового поясу, рук, ніг), адинамія. Температура тіла (нормальна, підвищена, знижена), добові коливання температури тіла, при гарячці – характер температурної кривої, час появи, чи супроводжується пітливістю, частим сечовипусканням або іншими вегетативними змінами. Вага тіла, її стабільність або зміна (підвищення, зниження), ступінь зміни та за який час, з чим пов’язує збільшення ваги або її втрата, характер апетиту, фізичної активності.

2. Серцево-судинна система: серцебиття – постійне, періодичне; приступи серцебиття, початок і характер розвитку (поступовий, раптовий, з почуття поштовху в грудях), в спокої чи зв’язане з якими-небудь факторами (хвилюванням, фізичним напруженням, зміною положення тіла, після прийому їжі, ліків та ін.); чим супроводжується приступ серцебиття (тримтінням, відчуттям пломеню, приливами до верхньої половини тулуба, обличчя, головокружінням, частими позивами до сечовипускання під час або після закінчення приступів, відчуттям “завмирання” серця, болями), закінчення (поступове, раптове), що полегшує стан (спокій, прийом ліків і яких). Болі в ділянці серця – час їх виникнення; інтенсивність; характер (колючі, стискуючі, ниючі, пекучі); локалізація (грудина, в ділянці соска, над всією ділянкою серця); тривалість (постійні, періодичні, на протязі якого часу); іррадіація; якими іншими явищами супроводжуються болі (серцебиттям, задишкою, почуттям страху та ін.); з чим пов’язане їх виникнення (хвилюванням, фізичною напругою, втомою, прийомом їжі, нічні болі). Фактори, що полегшують чи знімають біль – спокій, прийом ліків. Відчуття перебоїв в діяльності серця (частота, з чим пов’язані, тривалість). Задишка – при хвилюванні, виконанні звичайної фізичної роботи, при ходьбі, підйомі по сходах; приступи ядухи – вночі, вдень, з чим зв’язані, тривалість, яким іншими симптомами захворювання супроводжуються (кашель, характер мокротиння, його колір, наявність або відсутність хрипів в грудній клітині). Артеріальний тиск – нормальний, підвищений, понижений. Якщо у хворого гіпертонічна хвороба – слід зазначити, чи бувають гіпертонічні кризи, їх частота і характер, час появи, тривалість, якими сиптомами проявляються (головний біль, відчуття важкості в голові, пульсацією в голові, задишкою, болями в ділянці серця, серцебиттям, ознобами, відчуттям жару, частими позивами до сечовипускання). Набряки – локалізація, ступінь вираження, постійні, періодичні, зв’язок з часом доби (після сну, вкінці дня), з фізичною активністю, характером харчування (сіль), у жінок – з менструальним циклом. Мерзлякуватість ніг, затерпання, болі, премінювальна кульгавість.

3. Органи дихання: Носове дихання (вільне чи утруднене). Нежить – частота, тривалість, чи супроводжується підвищенням температури, в який час року переважно спостерігається, кількість і характер виділень з носа. Носові кровотечі, чим супроводжуються (сухістю в носі, нежитем, підвищенням температури тіла, головним болем), чи пов’язані з переживанням; тривалість і інтенсивність носових кровотеч (особливо у хворих на гіпертонічну хворобу). Стан нюхової функції. Носоглотка: сухість в зіві, болі (спонтанні, при ковтанні). Гортань – чи змінився голос, чи буває афонія. Біль в грудній клітці – локалізація, зв’язок з актом дихання, рухом тулуба, фізичними навантаженнями, іррадіація, час виникнення, тривалість. Кашель – сухий чи з харкотинням, частота, періодичність, інтенсивність, зв’язок з якими-небудь факторами (охолодження, паління, запахи будь-чого, та ін.). Мокротиння – його характеристика (кількість (разова і добова), колір, запах, характер, переважний час виділення, умови для кращого надходження –дренажні положення хворого, ліки). Кровохаркання - частота, інтенсивність, умови виникнення, кількість крові в харкотинні; чи супроводжується кровохаркання підвищенням температури (при туберкульозі), при хвилюванні (при гіпертонічній хворобі); можливість поєднання кровохаркання з іншими проявами геморрогічного діатезу (петехії, пурпура, синяки); зв’язок кровохаркання з фізичним навантаженням та чи не супроводжується воно задишкою (при мітральному стенозі). Задишка – постійна, періодична, час виникнення, ступінь вираженості, фактори, що викликають чи посилюють її (в спокої, при фізичному навантаженні, переміні погоди, простудних захворюваннях, підвищенні артеріального тиску та ін.); характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), тривалість, положення хворого під час задишки (на боці, ортопноє). Приступи ядухи – умови їх виникнення, час появи, інтенсивність, тривалість, частота, проходять самостійно чи після прийому яких-небудь засобів (ліків, засобів народної медицини, гомеопатії).

4. Органи травлення: сухість у роті, слюнотеча. Ненормальний присмак (металічний, гіркий). Апетит – збережений, підвищений, зіпсований, знижений, непостійний, анорексія, відчуття голоду (постійне, періодичне), булемія, поліфагія, час та умови виникнення, прогресування. Відчуття при неможливості своєчасно угамувати почуття голоду (слабкість, пітливість, головний біль, тремтіння, поява немотивованих вчинків, дезорієнтація та ін.). Ковтання – вільне, утруднене (для якої їжі – твердої, рідкої). Біль у горлі, шиї, її іррадіація (у вуха, нижню щелепу, потиличну ділянку). Сухість у роті. Спрага – постійна, періодична, її зв’язок з певним часом, прийманням їжі (зранку після сну, після сніданку, обіду, вечері, вночі, незалежно від часу доби та приймання їжі), з характером їжі, кількість випитої рідини (вдень, вночі, за добу). Диспептичні явища: - Відриг – повітрям, гірким, кислим, їжею, запахом тухлих яєць. Залежність від часу їжі і характеру їжі. – Печія, її зв’язок з часом та характером їжі. – Нудота, блювота, час виникнення (натще, після їжі, з прийомом ліків). Зв’язок блювоти з головним болем, болями в животі, чи передувала їй нудота. Кількість і якість блювотних мас: - блювота мізерна, слизом (натще серце); - блювота у великій кількості, із залишками їжі, що була прийнята напереддень чи раніше; - домішки крові, кривава блювота; - блювота “кофейною гущею”. Блювота, що штучно викликається самим хворим з метою полегшення свого стану. - Тягар та болі в животі – локалізація, характер (ниючі, тупі, гострі, переймисті, приступоподібні), їх іррадіація (в поперек, хребет, підребар’я, низ живота, праве плече, шию), інтенсивність, тривалість (постійні, періодичні), зв’язок з характером, кількістю та часом вживання їжі, нічні голодні болі. Від чого настає полегшення – проходить самостійно (після їжі – якої), після вживання медикаментів, після блювоти, застосування тепла, певного положення тіла. - Здуття живота, бурчання в животі. – Випорожнення (регулярні, нерегулярні – закріплення, проноси), характер калу (кашоподібний, твердий, овечий, дьогтьоподібний, з домішками слизу, крові, гною, неперетравленої їжі), колір (звичайний, ахолічний, темний). – Печіння, свербіння, біль в прямій кишці, промежині.

5. Сечостатева система: болі в ділянці нирок (попереку)- постійні, періодичні, приступоподібні, їх частота і тривалість, іррадіація (в стегно, статеві органи, в сечовипускний канал). Чим супроводжуються болі (підвищенням температури тіла, нудотою, блювотою, дизуричними проявами). Сечовипускання: частота, анурія, олігурія, поліурія, денний та нічний діурез, кількість добової сечі. Зв’язок частоти сечовипускання та діурезу з характером харчування, кількістю випитої рідини. Енурез. Відчуття тягара та болю в надлонній ділянці, болі, різі, печіння при сечовипусканні в уретрі. Менструація, регулярність, тривалість, кількість. Аменорея, олігоменорея. Маточні кровотечі (частота, тривалість, кількість).

6. Нервова система: характер – спокійний, дратівливий, запальний. Загальмованість, сповільненість психічних реакцій, байдужість. Пам’ять – знижена, погіршення успішності, конфліктність на роботі. Сон – спокійний, порушений (безсоння вночі і сонливість вдень, страхітливі сновидіння). Головний біль – час виникнення (після сну, вкінці дня, після роботи), тривалість (постійний, періодичний), локалізація, характер (стискуючий, пульсуючий, розпираючий, свердлячий), інтенсивність, приступи головного болю, з чим пов’язані. Супутні явища – нудота, блювання, меготіння “мушок” перед очима, порушення зору. Запаморочення, стани непритомності, частота, характер, тривалість, з чим пов’язані (із швидким підйомом з ліжка, після фізичного чи розумового перенапруження, з болями в ділянці серця, серцебиттям, виникненням приливів та ін.). Вегетативно - судинні порушення: пітливість (постійна, періодична, загальна, локальна), відчуття приливів до голови, шиї, верхньої частини тулуба. Приступи різкої слабкості, які супроводжуються пітливістю, почуттям голоду, неспокоєм, іноді втратою свідомості. Полегшення стану після прийому вуглеводів або введення глюкози.

7. Органи чуття: зір – нормальний, знижений, відсутній, миготіння “мушок” перед очима, “запона”, двоїння в очах, біль, відчуття “піску”, різі в очах, почервоніння. Зв’язок болю в очах з головним болем. Слух – нормальний, знижений (на одне, на обидва вуха), глухота. Виділення з вух, їх характер. Нюх, смак – особливості порушення.

8. Шкіра, кістково – м’язова система: пігментація, сухість шкіри, лущення, набряклість, наявність виразок, фурункул, піодермії. Шкірне свербіння, локалізація, час виникнення. Випадіння волосся (локалізація). М’язова слабкість – постійна, періодична, час посилення. Біль у суглобах, кістках, локалізація, характер, зміна форми суглобів, їх розмірів.