План написання протоколу

1. Загальні відомості про хворого (паспортні дані)

2. Скарги

3. Опитування по системам організму

4. Анамнез захворювання

5. Анамнез життя

6. Алергологічний і лікарський анамнез

7. Дані об'єктивного обстеження

8. Дані додаткових методів дослідження з інтерпретацією результатів

9. Обгрунтування клінічного діагнозу

10. Фармакотерапія захворювань, виявлених у хворого

11. Оцінка характеру можливої взаємодії препаратів

12. Вибір параметрів оцінки ефективності і безпеки призначеної фармакотерапії

13. Виписати призначені хворому препарати у вигляді рецептів

14. Альтернативне лікування

15. Дата завершення курації та підпис студента

16. Використана література при написанні протоколу

1. Загальні відомості про хворого (паспортні дані)

1. Прізвище, ім'я та по-батькові.

2. Дата народження.

3. Стать.

4. Місце проживання.

5. Місце роботи.

6. Професійний анамнез (професія, посада, їх зміна протягом життя).

7. Інваліднісь (вказується група інвалідності, з якого року є інвалідом).

8. Дата (число, місяць, рік, година і хвилини) поступлення в клініку.

9. Початок курації хворого.

10. Кінець курації.

Іі. Скарги

Детальний опис скарг хворого на момент поступлення в клініку та на момент курації (характер скарг, ступінь їх вираження, причини, тривалість і т.д.); в разі нападоподібного перебігу захворювання, докладно описується початок нападу, його перебіг, тривалість, зазначаються фактори або медикаментозні засоби, які полегшують стан чи знімають напад.

2. Опитування по системам організму

Опитування доцільно почати з тієї системи, яка на основі скарг страждає в першу чергу. Це дає можливість скласти цілісну уяву про характер захворювання, дозволяє підтвердити чи відкинути початково обгрунтований діагноз, скорегувати лікування.

1. Загальний стан:

Слабкість, ступінь вираження її, зв'язок з часом доби (після сну, в кінці дня, постійна), з виконуваною роботою, загальна чи окремих груп м'язів (плечового та крижового поясу, рук, ніг), адинамія.

Температура тіла (нормальна, підвищена, знижена), добові коливання температури тіла, при гарячці - характер температурної кривої, час появи, чи супроводжується пітливістю, частим сечовипусканням або іншими вегетативними змінами.

Вага тіла, її стабільність або зміна (підвищення, зниження), ступінь зміни та за який час, з чим пов'язує збільшення ваги або її втрату, характер апетиту, фізичної активності.

2. Серцево-судинна система:

Серцебиття - постійне, періодичні напади серцебиття, початок і характер розвитку (поступовий, раптовий, почуття поштовху в грудях), в спокої чи пов'язане з якими-небудь факторами (хвилюванням, фізичним напруженням, зміною положення тіла, після прийому їжі, ліків та ін.), чим супроводжується напад серцебиття (тремтінням, відчуттям полум'я, приливами до верхньої половини тулуба, обличчя, головокружінням, частими позивами до сечовипускання під час або закінчення нападів, відчуттям «завмирання» серця, болями), закінчення (поступове, раптове), що полегшує стан (спокій, прийом ліків і яких).

Болі в ділянці серця - час їх виникнення; інтенсивність; характер (колючі, стискуючі, ниючі, пекучі); локалізація (грудина, в ділянці соска, над всією ділянкою серця); тривалість (постійні, періодичні, на протязі якого часу); іррадіація, якими іншими явищами супроводжуються болі (серцебиттям, задишкою, почуттям страху та ін.); з чим пов'язане їх виникнення (хвилюванням, фізичним навантаженням, втомою, прийомом їжі, нічні болі). Фактори, що полегшують чи знімають біль - спокій, прийом ліків.

Відчуття перебоїв в діяльності серця (частота, з чим пов'язані, тривалість).

Задишка – при хвилюванні, виконанні звичайної фізичної роботи, при ходьбі, підйомі по сходах.

Напади ядухи - вночі, вдень, з чим пов'язані, тривалість, якими іншими симптомами захворювання супроводжуються (кашель, характер мокротиння, його колір, наявність або відсутність хрипів в грудній клітині).

Артеріальний тиск - нормальний, підвищений, понижений. Якщо у хворого гіпертонічна хвороба - слід зазначити, чи бувають гіпертонічні кризи, їх частота і характер, час появи, тривалість, якими симптомами проявляються (головний біль, відчуття важкості в голові, пульсацією в голові, задишкою, болями в ділянці серця, серцебиттям, ознобами, відчуттям жару, частими позивами до сечовипускання).

Набряки - локалізація, ступінь вираження, постійні, періодичні, зв'язок з часом доби (після сну, в кінці дня), з фізичною активністю, характером харчуванні (сіль), у жінок - з менструальним циклом.

Мерзлякуватість ніг, затерпання, болі, переміжна кульгавість.