- •План написання протоколу
- •Загальні відомості про хворого (паспортні дані)
- •Іі. Скарги
- •Опитування по системам організму
- •Загальний стан:
- •Серцево-судинна система:
- •Органи дихання:
- •Органи травлення:
- •Сечостатева система:
- •Нервова система:
- •Органи чуття:
- •Анамнез захворювання
- •Анамнез життя
- •Алергологічний анамнез
- •Дані об’єктивного обстеження
- •Дані додаткових меходів дослідження з інтерпретацією результатів
- •Обгрунтування клінічного діагнозу (діагноз переноситься із історії хвороби)
- •Фармакотерапія захворювань, виявлених у хворого
- •Оцінка характеру можливої взаємодії препаратів
- •Взаємодія лз, призначених курованому хворому
- •Вибір параметрів оцінки ефективності і безпеки призначеної фармакотерапії
- •Виписати призначені хворому препарати у вигляді рецептів
- •Альтернативне лікування
- •Дата завершення курації та підпис студента
- •Використана література при написанні протоколу
Органи дихання:
Носове дихання (вільне чи утруднене).
Нежить - частота, тривалість, чи супроводжується підвищенням температури, в який час року переважно спостерігається, кількість і характер виділень з носа.
Носові кровотечі, чим супроводжуються (сухістю в носі, нежиттю, підвищенням температури тіла, головним болем), чи пов'язані з переживанням; тривалість і інтенсивність носових кровотеч (особливо у хворих на гіпертонічну хворобу).
Стан нюхової функції.
Носоглотка: сухість в зіві, болі (спонтанні, прк ковтанні).
Гортань - чи змінився голос, чи буває афонія.
Біль в грудній клітці - локалізація, зв'язок з актом дихання, рухом тулуба, фізичними навантаженнями, іррадіація, час виникнення, тривалість.
Кашель - сухий чи з харкотинням, частота, періодичність, інтенсивність, зв'язок з якими-небудь факторами (охолодження, паління, запахи будь-чого, та ін.).
Мокротиння - його характеристика (кількість (разова і добова), колір, запах, характер переважний час виділення, умови для кращого надходження – дренажне положення хворого, ліки).
Кровохаркання - частота, інтенсивність, умови виникнення, кількість крові в харкотинні; чи супроводжується кровохаркання підвищенням температури (при туберкульозі), при хвилюванні (при гіпертонічній хворобі); можливість поєднання кровохаркання з іншими проявами геморагічного діатезу (петехії, пурпура, синяки): зв’язок кровохаркання з фізичним навантаженням та чи не супроводжується воно задишкою (при мітральному стенозі).
Задишка - постійна, періодична, час виникнення, ступінь вираженості, фактори, що викликають чи посилюють її (в спокої, при фізичному навантаженні, переміні погоди, простудних захворюваннях, підвищенні артеріального тиску та ін.); характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), тривалість, положення хворого під час задишки (на боці, ортопное).
Напади ядухи - умови їх виникнення, час появи, інтенсивність, тривалість, частота, проходять самостійно чи після прийому яких-небудь засобів (ліків, засобів народної медицини, гомеопатії).
Органи травлення:
Сухість у роті, слюнотеча.
Ненормальний присмак (металічний, гіркий).
Апетит - збережений, підвищений, зіпсований, знижений, непостійний, анорексія, відчуття голоду (постійне, періодичне), булемія, поліфагія, час та умови виникнення, прогресування. Відчуття при неможливості своєчасно угамувати почуття голоду (слабкість, пітливість, головний біль, тремтіння, поява немотивованих вчинків, дезорієнтація та ін.).
Ковтання - вільне, утруднене (для якої їжі - твердої, рідкої). Біль у горлі, шиї, її іррадіація (у вуха, нижню щелепу, потиличну ділянку). Сухість у роті.
Спрага - постійна, періодична, її зв'язок з певним часом, прийомом їжі (зранку після сну, після сніданку, обіду, вечері, вночі, незалежно від часу доби та прийому їжі), з характером їжі, кількість випитої рідини (вдень, вночі, за добу).
Диспептичні явища: - Відрижка - повітрям, гірким, кислим, їжею, запахом тухлих яєць. Залежність від часу їжі і характеру їжі. Печія, її зв'язок з часом, характером їжі. Нудота, блювота, час виникнення (натще, після їжі, з прийомом ліків). Зв'язок блювоти з головним болем, болями в животі, чи передувала їй нудота. Кількість і якість блювотних мас: блювота мізерна, слизом (натще серце), блювота у великій кількості, із залишками їжі, що була прийнята напередодні чи раніше; - домішки крові, кривава блювота; - блювота «кавовою гущею». Блювота, що штучно викликається самим хворим з метою полегшення свого стану.
Тягар та болі в животі - локалізація, характер (ниючі, тупі, гострі, переймисті, нападоподібні), їх ірадіація (в поперек, хребет, підребір'я, низ живота, праве плече, шию), інтенсивність, тривалість (постійні, періодичні), зв'язок з характером, кількістю та часом вживання їжі, нічні, голодні болі. Від чого настає полегшення - проходить самостійно (після їжі - якої), після вживання медикаментів, після блювоти, застосування тепла, певного положення тіла.
Здуття живота, бурчання в животі.
Випорожнення (регулярні, нерегулярні - закрепи, проноси), характер калу (кашоподібний, твердий, овечий, дьогтьоподібний, з домішками слизу, крові, гною, неперетравленої їжі), колір.(звичайний, ахолічний, темний).
Печіння, свербіння, біль в прямій кишці, промежині.