48_Iskazhennoe_razvitie

48. Искаженное развитие: различные подходы (клинический, патопсихологический, уровневый, психоаналитический, когнитивный).

Искаженное развитие: Сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие к ряду качественно новых патологических образований.

Пример: РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ– этиология и патогенез не ясны. Явно выраженная асинхрония: иная иерархия в последовательности развития отдельных систем (пример: преждевременное развитие речи обгоняет формирование локомоторных функций). Явления изоляции: функции, которые развиваются ускоренно, не «подтягивают» развитие других. Они как бы «зацикливаются» на своем развитии, что приводит к явлениям стереотипии. Явления дизонтогенеза при шизофрении выражены в большей мере, чем симптомы болезни.

Впервые описан американским психиатром Каннером и австрийским Аспергером. Не знали о работе друг друга. Оба назвали аутизмом. Аутизм – в перевод сам. Человек выключен из системы соц. взаимодействий.

РДА = синдром Каннера. Обнаруживается в раннем детстве. Проявляется в отсутствии речевого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью ребенка к отдельным предметам. Частота нарушения: 1 ребенок на 1000 детей. Но не всегда присутствуют все признаки, тогда говорят об аутистических особенностей развития. Частота: от 0,6 до 1% среди детей школьного возраста. Триада сфер, где есть дефицитарность при аутизме: 1)Коммуникация 2)Социализация 3)Воображение

Синдром Аспергера = аутистическая психопатия. Проявляется в самоизоляции, эмоциональной замкнутости, психомоторике, в речи. Характерен средний или высокий уровень развития интеллекта.

Дифф признаком между синдромами Каннера и Аспергера явл то, что дети с синдромом Аспергера раньше обучаются говорить, чем ходить, а с Каннером – наоборот.

Теории:

• Ведущая роль в эмоциональных нарушениях.

• Ведущая роль – в нарушениях когнитивной сферы.

• Биологические теории. Генетическая или органическая природа аутизма. Генетическая теория: связь с полом (в 3-5 раз чаще у мальчиков), наличие семейного фактора (среди родственников аутизм в 50 раз чаще, чем в популяции в целом), часто коморбиден со специфическими генетическими расстройствами. Органическая теория: 1) у более, чем половины детей с аутизмом, обнаруживаются неврологические расстройства (функциональные), 2) часто сочетается с эпилепсией, 3) часто сочетается с УО.

Психоаналитический подход. ПА: хроническая психотравм ситуация холодные родители парализируют эмоц сферу и активность ребенка → трудности формир-ия константной картины мира. Уход в себя следствие травматизации. Др.направл – нарушение диады мать-дитя. Патологическая фиксация симбиоза мать-дитя, способств изоляции ребенка от окр.мира, мешает формированию адекв представления о нем. Беттельхейм - аутизм – результат особого нарушения диадического взаимодействия, которое он называет реакцией на особого рода «эксремальную ситуацию» в развитии. Это как бы особая «несовместимость» матери и ребенка.

Тинберген (этолог/наука о видах врожд поведения): гипертрофия защитных форм поведения.

Клинический подход (психиатрия): аутизм рассм в рамках патологии shc круга: как начальный период детской шизофрении, реже – тяжелой формы шизоидной психопатии. Часто за диагнозом «детский аутизм» стоит понимание sch. Диагностика на основе МКБ,ДСМ. Для диагностики аутизма должны присутствовать 3 основные нарушения: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие.

Патопсихологический= уровневый. Лебединский.

Первичные нарушения исходная энергетич недостаточность → слабость побуждений, быстрая истощ-ть и пресыщ-ть любой целенапр акт-ти, нарушение концентрации вним; низкие сенсорные пороги с выраженным отрицат фоном ощущ (т.е. нарушен витальный аффект) → повышенная готовность к реакциям тревоги и страха; мир восприним-ся как набор отрицат аффективных признаков. Лебединский выявил ряд корковых нарушений, тесно связанных с подкорковыми: 1. Двигат-е – машинообразность движений, неловкость, неуклюжесть при выполнении простых движений, отсутствие гибкости (просматривается прямая связь между корковыми и подкорковыми наруш, их тонической и синергической основ); 2. Наруш организации программы движения и осмысления предмета как орудия или объекта целенапр-й деят-ти; 3. Сенсомот-е наруш – клинич. описания застывшего или «скользящего» взора, неустойчивости зрит фиксации; 4. Наруш речи - наруш потребности в речевом общении, страдает сама возможность реализации этого акта. 5. Наруш аффект сферы.

Вторичные нарушения Аутизм м.б. представлен как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды.

1. Более всего страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных соц контактах. Нарушается развитие психомоторных навыков, с 1.5 до 3 лет - опрятность одевание и т.д, у аутистов нет попыток компенсации этих трудностей.

2. 2. В восприятии нарушается предметная практика (обследование объекта, выделение заданных признаков). Аффективный компонент восприятия сохраняет самостоятельное и даже ведущее значение (показано, что контактная, тактильная оценка объекта остается ведущей вплоть до школьного возраста, у нормальных детей восприятие идет через зрение).

3. 3. В развитии речи, лишенной предметной основы, также имеются признаки вторичной асинхронии. Наряду с общеупотребительной речью сохраняется и автономия, что задерживает речевое развитие  специфика – отсутствие единства между акустической и смысловой стороной слова (прим.: в пиктограмме «печаль»- ассоциируется с изображением печати) к диффузным связям между словом и предметом.

4. 4.Игра. Страдает сюжетная игра. Искажение замещений в игре (красная кастрюля замещается красными солдатами, а не красными кубиками). Другой выбор игрушек. Интересуют сенсорные качества предметов - > интерес с неигровым «игрушкам»: вода, скрип дверей, огонь и т.п.

Никольская выделила 4 группы аутистов: 1 – полевые, 2 – стереотипные, 3 – игра с эмоциями, тревожность, страхи, 4 – близки к норме.

Уровневый подход Бардышевской 1 – уровень оценки интенсивности средовых воздействий 2 – уровень аффективных стереотипов 3 – уровень аффективной экспансии 4 – уровень аффективной коммуникации

5 – уровень символической регуляции. У детей с аутизмом м.б. специфические симптомы на каждом ур

Современные исследования аутизма: Рамачанбран и Оберман. Основные проявления: связаны с дисфункцией определенных отделов мозга. Дисфункции могут начаться до рождения и проявляться в младенческом возрасте и позже. Социальная изолированность и неспособность к сопереживанию связаны с нарушением функции зеркальных нейронов. => исследование зерк нейр (90-х гг. итальянские ученые). Изучали зеркальные нейроны в коре ГМ обезьян. Действия =>активизируются нейроны, при наблюдении за другой обезьяной, вып то же действие => активируются те же нейроны. Эти зеркальные нейроны лежат в основе импринтинга. Сохраняется возможность понимания 1 животным действий другого. Популяции зерк нейр находятся в разных отделах коры ГМ. Нижняя фронтальная извилина, передняя поясная кора, угловая извилина, островок, ствол мозга. Ребенок быстро обучается действиям других. Исследования на детях с аутизмом. Без выраженных когнитивных расстройств. Выполняли простые действия. С помощью ЭЭГ фикс активацию структур. При выполнении действий зерк нейроны активировались. При наблюдении за действиями других – они не активировались. Функции зеркальных нейронов снижены => отсутствие сопереживания, изолированность, непонимание действий других людей и т.д.

Гиперчувствительность к восприятию стимулов связана с нарушением взаимоотношений между лимб системой и корой => концепция: искаженного эмоционального ландшафта. Та информация, кот поступает к человеку из различных анализаторных систем, проходит через лимбическую систему и попадает в миндалины. Функции миндалин: эмоционально означает информацию. Решается вопрос: является ли информация устрашающей, нейтральной, позитивной? В онтогенезе формируется эмоциональный ландшафт окружающего мира: 1 пугается собак, 2 – любит. Одна и та же информация по разному окрашивается.

У детей с аутизмом эмоциональный ландшафт окружающей среды искажен из-за нарушений связи между корой и подкоркой: лимб системой, миндалинами. Нарушение связей => информация в эмоциональном плане искажается. Для нормальных людей инф вызывает нейтральную эмоцию, у аутистов – панический страх => избегают внешних раздражителей, новых впечатлений. Почему нарушается связь между лимб системой и корой? У трети детей с аутизмом в млад возрасте отмечалась височная эпилепсия в виде судорожных припадков, но припадки часто не распознаются как эпилепсия. Не сказывается на уровне умственного развития, но могут нарушаться связи между корой и лимб системой.

Клиническая и патопсихологическая характеристика детей, страдающих ранней шизофренией (К. Левикова).

Симптомы шизофренических расстройств у детей и подростков.

Симптомы в когнитивной сфере и в сфере восприятия	Нередки формальные расстройства мышления, бредовые идеи и галлюцинации. Что касается бреда, то в подростковом возрасте отмечается его систематизация, что до 10 лет встречается исключительно редко. Относительно часто в подростковом возрасте наблюдаются ипохондрические переживания, а также идеи преследования, отношения, воздействия и отравления. Среди галлюцинаций преобладают слуховые, в то время как в детском возрасте чаще встречаются зрительные галлюцинации, при которых всегда следует проводить дифференциальную диагностику с органическими расстройствами, например, интоксикационной природы.
Нарушения в эмоциональной сфере, в общении и социальном поведении	Часто у подростков отмечаются выраженная замкнутость и тенденции к изоляции. Они изолируются от привычного окружения, не выходят из своей комнаты, разрывают прежние контакты и производят впечатление абсолютно обособленных личностей. Нередко качественно изменяются отношения с внешним миром и формируются заместительные формы этих отношений, которые могут сочетаться с персонификацией предметов. Часто отмечаются аффективные расстройства, особенно недоверчиво-тревожное настроение, аффективная лабильность, негативизм и регрессия к инфантильным формам поведения.
Нарушения речи	Они могут проявляться в изменении речи, в ускоренном речевом потоке, тенденции к персеверациям, речевым стереотипам, эхолалии или фонографизме (повторении вопросов, задаваемых пациенту). При ранней манифестации детской шизофрении отграничение речевых расстройств от аутистической речи может представлять сложности. Часто наблюдаются неологизмы и использование общеупотребляемых слов в ином значении.
Нарушения моторики	Спонтанная моторика часто отличается общей дисгармоничностью (манерностью, угловатостью), а также редукцией спонтанных движений. Возможны кататонические проявления и каталептические симптомы. Часто встречаются моторные стереотипии (например, стереотипные позы или причудливые игры пальцами). Часто также в синдроме шизофрении наблюдаются навязчивости, проявляющиеся сначала в основном в двигательной сфере.
Нарушения побуждений	Существенным характерным признаком являются часто отмечающаяся утрата побуждений: подростки утрачивают всякую спонтанность и инициативу. Они часами безучастно сидят в комнате и не обнаруживают никакого интереса к беседе, чтению или какому-либо занятию. Снижение побуждений может быть настолько выраженным, что они сидят совершенно неподвижно, не говорят и не едят, а также не регулируют свои выделительные функции. Это состояние называю ступор. (для детей не являются определяющими)

Далее подробное описание с примерами.

Ночные и дневные страхи.

В основе тех страхов, которые нередко ознаменовывают на­чало шизофренического процесса в раннем детстве, лежат обычно галлюцинаторные явления. По своему содержанию эти галлю­цинации не бывают, как правило, связаны с каким-либо извне идущим и травмировавшим ребенка раздражителем, не являют­ся следствием пережитого впечатления, проецированного вов­не, благодаря эйдетической способности ребенка (хотя послед­няя у ребенка-шизофреника бывает подчас заметно усилена в сравнении с нормой). Содержание этих обманов чувств часто совсем не связано с образами реального мира. Кроме того, в этих галлюцинациях нередко с несомненностью отражается рас­стройство ассоциативной связи в представлениях, возникающих в сознании больного ребенка. Так, последний видит «голову на тарелке», «черви в глазах у папы» и т. д. Особенно часто галлюцинаторные явления, сопровождаемые страхом, наблюдаются в сумерках. Гипногогические галлюцина­ции, ведущие к состоянию страха, также встречаются довольно часто. Дети в момент засыпания и пробуждения видят различ­ные образы и сцены, обычно также не связанные с реальностью.

Характерно отношение больного ребенка к переживаемому им явлению. Связь его с последним обычно теснее, чем с окру­жающей его реальностью. В силу этого дети не только не лю­бят делиться переживанием страха со взрослыми, но обычно от­носятся к нему как к чему-то интимному, «своему», тесно свя­занному с их личностью, и неохотно о нем говорят. Мало того, в момент наступления обманов чувств они нередко даже уеди­няются от взрослых, переживают их аутистически, вдали от всех и редко ища от них защиты. По широко раскрытым глазам, зас­тывшему взгляду, испуганной мимике лица и вскрикиваниям можно судить о ярком переживании страха, сопровождающем эти состояния. Нередко ребенок что-то шепчет про себя, кого-то гонит, от кого-то обороняется, кому-то угрожает, кого-то драз­нит, иногда прячется в страхе под кровать или в угол. Эти со­стояния протекают либо сериями, либо единичными эпизодами. Переход от них к реальности обычно затруднен, и ребенок лишь постепенно входит в действительность. Сознание нередко в та­ких случаях частично нарушено.

Кроме особого качества страхов, дающего право говорить о последних как о ранних шизофренических симптомах, немало­важное значение имеет и необычайная интенсивность последних. Огромная распространенность у детей страха быть одному в ком­нате при наличии неправильного подхода взрослых (запугива­ние) всем хорошо известна. Но у шизофреника он достигает не­бывалой интенсивности, заставляя 3-летнего ребенка разбить стек­ло с целью выпрыгнуть с 3-го этажа, когда он остался по оплошности взрослых запертым в комнате.

Характерной особенностью страхов у детей-шизофреников является их способность и склонность к генерализации. Ребе­нок, испугавшийся пожара, боится не только толпы, шума, суе­ты, вокзалов, метро, но и собаки, кошки, куриного пера, ваты и т. д. Связь этих страхов с первоначальным раздражителем иног­да невозможно даже обнаружить.

Навязчивость (навязчивые мысли, страхи, действия) чрезвы­чайно часто является одним из первых шизофренических симп­томов. В самом начале своего возникновения она нередко по­зволяет нам обнаружить ряд понятных связей с каким-либо кон­фликтным переживанием ребенка (страх, что родителей, к которым столь часто в детстве бывает амбивалентное отноше­ние, переедет трамвай; опасение, что его самого, испытываю­щего чувство вины за какой-либо «проступок» или проявившего агрессию против своих близких, переедет поезд, и т. д. и т. п.). Часто на первом этапе своего существования (впрочем, очень коротком) эти навязчивые мысли и опасения даже ярко эффек­тивно насыщены и импонируют как проявление «нервности». Иногда же навязчивые представления ребенка с самого начала поражают своей необычайностью. Так, ребенок 5 лет навязчиво моет руки — «все грязные» (влияние утрированно чистоплотных взрослых, окружающих ребенка, исключено); ребенок 4 лет навяз­чиво боится, что дом плохо построен и обрушится на него и т. д.

Навязчивость как ранний шизофренный симптом обычно по­является в возрасте 4—6 лет. От наблюдающейся у нормальных детей «невротической» навязчивости качество шизофренической навязчивости отличается довольно резко. В первом случае на­вязчивость эпизодична, кратковременна, тесно увязана с конф­ликтом, аффективно насыщена. Возникает обычно у стеничных детей и обусловлена своего рода задержкой порожденных кон­фликтом агрессивных влечений. Эти агрессивные влечения в силу эластичности детской психики скоро находят естественный выход, и навязчивость исчезает. Шизофреническая же навязчи­вость, возникающая также чаще всего у детей со «стеническим жалом», в силу ригидности психики шизофреника застревает на­долго и впоследствии, как правило, автоматизируется.

Расстройства мышления в виде нарушения ассоциативного процесса могут наблюдаться в качестве очень раннего шизо­френического симптома. Среди игры ребенка, в процессе фантастических высказываний, в спонтанной речи и беседе можно уловить внезапное расстройство ассоциативных связей, являю­щееся нередко единичным эпизодом на фоне логично протека­ющего мышления ребенка.

Резонерство, как ранний симптом шизофренического процес­са, встречается нередко. Часто ему предшествует застревание ре­бенка на стадии вопросов в пределах 2'/₂—3-летнего возраста, когда последняя является нормальным явлением. Качество этих вопросов у шизофреника отличается от качества вопросов нор­мального ребенка. У последнего они рождены живой аффектив­ной заинтересованностью. Шизофреник же уныло и навязчиво вопрошает: «Что это?», «Зачем?», «Для чего?». Голос его моното­нен, лишен модуляции. Когда-то имевшееся аффективное содер­жание выхолощено. В ряде случаев он даже не ждет ответов и, стереотипно ставя вопросы, сам себе отвечает: «Это что?» — «Это лошадка», «Это что?» — «Девочка» (возраст 4'/₂ года).

Нарушения в области аффективной сферы как ранний ши­зофренный симптом далеко не редки. Помимо описанных со­стояний страха, непосредственно связанных с галлюцинаторными образами, рано обнаруживающаяся аффективная тупость может также свидетельствовать о наличии процесса. Мы знаем, что в норме ребенок раннего возраста может давать акты жестокости и агрессии (недостаточная дифференцировка аффекта, малое торможение коры, доминирующая роль онтогенетически более ранних механизмов); известно также, что конфликтность ребен­ка может явиться источником агрессии. У шизофреника же первичная тупость, а не агрессия: он бьет с холодным, бесстрастным лицом; он спокойно наступает в ботинке на лицо ребенка и стоит, не внимая крику потерпевше­го; или спокойно переплетает ниточкой зубы верхней и нижней челюсти другого ребенка, абсолютно не реагируя на плач оби­женного; льет горячий суп на голову другому ребенку, нарочно при этом стараясь попасть ему на лицо. Иногда в самом начале агрессивного акта ребенка-шизофреника еще звучит аффектив­ная насыщенность, еще в какой-то мере эта агрессия питается комплексом, но позднее она, как правило, исчезает. Такие дети нередко совсем не проявляют объективной привязанности, а если даже и проявляют, то она у них ограничивается одним лицом или исключительно узким кругом лиц. Помимо первичной тупо­сти обилие антисоциальных поступков, видимо, обусловливается тем, что у ребенка-шизофреника в силу его малого интереса к окружающей реальности значительное количество энергетичес­кого фонда расходуется свободно, вовне, не переключаясь на путь познавательной деятельности.

Эпизодически возникающее своеобразие поведения может также быть одним из начальных шизофренных симптомов. Так, например, нам приходилось видеть кратковременные (от не­скольких часов до 2—3 дней) двигательные расстройства в виде «застывания» ребенка в одной позе. В этом состоянии он не мог двинуть ручками и ножками, лежал с напряженными ко­нечностями и открытыми глазами, не произнося ни звука. Эти состояния не связаны ни с каким соматическим заболеванием ребенка, и педиатры оказывались беспомощны поставить диаг­ноз. Наряду с этим встречались эпизодические и причудливые двигательные проявления, не укладывающиеся в рамки какого бы то ни было двигательного расстройства, — гебефренные эле­менты поведения. Ребенок вдруг начинал ходить на цыпочках или бегать в манерной позе, вытянув вперед изогнутые руки, мелкими шажками или широко расставив ноги. Эти явления на­ступают внезапно, среди, казалось бы, полного здоровья, отнюдь не в процессе игры или имитации чего-либо, вне какой бы то ни было связи с сомато- и психогенией и остаются обычно не­вскрытыми и необъясненными эпизодами детства в анамнезе позднее заболевающих шизофреников.

Аутистическое поведение ребенка, отразившееся в опи­санных выше фантазиях, очень часто проявляется в отказе от речи или в резком снижении речевой продукции (иногда за ис­ключением разговора лишь с близкими лицами). При этом со­храняется полная потенциальная возможность речи, ибо при ус­ловии затрагивания аффективно насыщенных островков психики ребенок может дать даже сложную фразу. Разумеется, в дифференциально-диагностическом плане надо иметь в виду дезинтеграцию речевой функции в моменты психического шока.

Характерным ранним шизофренным симптомом является так­же наличие отдельных инфантильных механизмов в той стадии развития ребенка, которой они не свойственны в норме. Так, например, ребенок-шизофреник 5 лет сосет палец, в этом же возрасте, засыпая, сосет соску и т. д.; становится неопрятным, хотя уже овладел навыком опрятности; лепечет, как начинаю­щее говорить дитя, хотя уже хорошо, чисто говорил, и т. д.

6. Искаженное развитие понятийного мышления при детской шизофрении (Л. Щербина).

Основные феномены нарушения мышления при детской шизофрении:

• ориентация на перцептивные свойства предметов (цвет, форма, размер) без связи с социально значимыми их функциями (эксперименты Пиаже на сохранение вещества + эксперименты с замещающими предметами в игре)

• длительное доминирование перцептивных обобщений

• комплексный характер мышления (по Выготскому Л.С.)

• опора на «латентные», «несущественные» признаки при обобщении

• объединение слов на основе сходства звуковых образов

• наличие неологизмов в речи

Нарушения мышления при детской шизофрении являются вторичными. Частично расстройства компенсируются в аффективно значимой деятельности, а следовательно ведущими являются нарушения мотивационной сферы, которые определяют недоразвитие восприятия и предметного действия. Овладение предметным миром и социальными отношениями не является ведущей мотивацией. Отсюда нарушения усвоения социального опыта → нарушение активного овладения орудийными функциями предметов.

Искажения интеллектуального развития при детской шизофрении тесно связаны с недоразвитием предметного действия и предметности восприятия, слабостью координации между речью и действием.

Механизм нарушения мышления при детской шизофрении.

В отражении действительности участвуют 3 системы: восприятие, движение, язык. Языковая система надстраивается над движением и восприятием, осуществляет категориальное влияние на них. Для формирования такого влияния необходимо предречевое обобщение чувственного опыта. В норме оно осуществляется благодаря действию с предметами, выделению инвариантных признаков. Так, выделяется функциональное значение. Ребенок перестает ориентироваться на перцептивные признаки и ориентируется на функцию, так возникают категории.

При детской шизофрении нет ориентировки на предметные свойства→обобщения на основе внешних свойств. А эффективные обобщения только в сфере абстрактных явлений (там меньше предметно-образная основа).

Откуда берутся латентные признаки? В норме они характерны для детей от 4-5 лет (ориентация на перцептивные признаки) и для детей 5-7 лет (сочетание функциональных и перцептивных признаков, неустойчивость категорий). При искаженном развитии в структуре значений 2 рода элементов:

-) выработанные общественной практикой (усвоение значений взрослых слов)

-)выработанные субъективным опытом (склонность к словотворчеству, неологизмам)

В зависимости от ситуации может доминировать или одна или другая установка. При ориентации на искаженные связи, наполненные субъективными смыслами – трудности в нахождении соответствующих им понятий в языке. Отсюда склонность к многоречивости при объяснении принципов группировки классификации (часто оценивается как резонерство), словотворчество.