2. Характеристика заболевания сердечная недостаточность. Виды. Причины.

Сердечная недостаточность характеризуется нарушением сократительной фун­кции миокарда и снижением сердечного выброса (объем крови, выбрасываемой каждым желудочком за 1 мин.), что приводит к ухудшению кро­воснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспо­собно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы удовлетворить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функ­ционирования.

К развитию сердечной недостаточности приводят:

• заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации, анемия и др.);

• вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом кро­ви (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).

По скорости развития заболевания различают острую и хроническую сердеч­ную недостаточность.

Острая сердечная недостаточность — это тяжелое наруше­ние кровообращения, которое может осложняться отеком легких, развивается быстро (иногда в течение нескольких минут). При этом требуется быстрое меди­каментозное вмешательство.

Хроническая сердечная недостаточность развива­ется медленно (месяцы, годы), при этом временами возможны проявления ост­рой сердечной недостаточности.

В зависимости от локализации различают недостаточность левых или правых отделов сердца, предсердий или желудочков.

При левожелудочковой сердечной недостаточности сердце неспособно пере­качивать всю кровь из венозной системы в артериальную, повышается венозное давление, возникает застой крови в большом и малом круге кровообращения, снижается сердечный выброс и ухудшается кровоток в органах и тканях.

Сниже­ние почечного кровотока в конечном итоге вызывает задержку в орга­низме натрия и воды. В результате развиваются отеки подкожной клетчатки и внутренних органов.

Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к их ги­поксии, проявляющейся одышкой, цианозом кожных покровов и слизистых обо­лочек и постепенным развитием дистрофии органов. Вследствие повышения венозного давления и снижения сердечного выброса возникает рефлекторная тахикардия.

Кардиотонические средства, повышая силу сокращений миокарда, увеличи­вают сердечный выброс и улучшают кровоснабжение органов и тканей, норма­лизуют почечный кровоток и уменьшают задержку жидкости в организме, снижа­ют венозное давление, ликвидируют застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, восстанавливается функция внутренних органов. Кар­диотонические средства, которые в настоящее время используются в клиничес­кой практике, повышают сократимость миокарда вследствие увеличения концен­трации ионизированного кальция (Са²⁺) в цитоплазме кардиомиоцитов.

Кардиотонические средства подразделяют на:

1. сердечные гликозиды;

2. кардиотонические средства негликозидной структуры.

3. Сердечные гликозиды. Характеристика группы.

ДИГОКСИН, ДИГИТОКСИН (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ЛАНАТОЗИД С (Целанид, Изоланид), УАБАИН (Строфантин К), КОРГЛИКОН.

Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выделенным из растительного сырья.

Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстистой), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др. В меди­цинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полусинтетические производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (по­рошки, настои, настойки, экстракты).

Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.

Препараты оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект, то есть усиление сердечных сокращений. Это связано с прямым действием сердечных гликозидов на фермент в мембране кардиомиоцитов – Na⁺/К⁺-АТФазу. Сердечные гликозиды являются мощными ингибиторами Na⁺/K⁺-АТФазы – фермента, обеспечивающего перенос ионов натрия и калия через мембрану кардиомиоцита. Блокада работы натриевого насоса приводит к повышению содержания внутриклеточного натрия. Возникающее при этом накопление ионов кальция (он не выходит из клетки) вызывает усиление сократимости миокардиальных волокон, что и определяет положительное инотропное действие ЛС.

Отрицательный хронотропный эффект – урежение частоты сердцебиений. Вследствие урежения сердечных сокращений создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект – уменьшение проводимости.

В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла.

Положительное инотропное действие выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда удельный объем ограничен вследствие снижения сократимости миокарда.

Иными словами, при сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и умень­шают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем (выбрасываемый желудочком сердца за одну систолу) и сердечный выброс, улучша­ется кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одыш­ка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое вли­яние на почки.

Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса блуждающего нерва угнетающее влияние на проводящую систему сердца.

Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных ля­гушек.

Фармакокинетика

Чем более полярна молекула сердечных гликозидов, тем больше ее растворимость в воде, и тем меньше ее растворимость в липидах. Другими словами, полярные гликозиды (гидрофильные), основными представителями которых являются строфантин и коргликон, мало растворимы в липидах, а значит плохо всасываются из ЖКТ. Это обусловливает парентеральный (внутривенный) способ введения полярных гликозидов.

Выведение полярных гликозидов производится почками (гидрофильные), в связи с чем при нарушении выделительной функции почек их доза (во избежание кумуляции) должна быть уменьшена.

Неполярные сердечные гликозиды легко растворимы в липидах (липофильны); они хорошо всасываются в кишечнике, быстро связываются с белками плазмы, главным образом с альбуминами. Основным представителем неполярных гликозидов является дигитоксин. Основное количество всосавшегося дигитоксина поступает в печень и выделяется с желчью, затем вновь всасывается. Поэтому период полувыведения неполярных гликозидов (например, дигитоксина) составляет в среднем 5 дней, а действие прекращается полностью через 14-21 день. Неполярные гликозиды назначаются перорально, а в случае невозможности их введения per os (рвота), их можно назначить ректально (свечи).

Относительно полярные сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид) занимают промежуточную позицию. Поэтому эти препараты можно вводить как per os, так и внутривенно, что и осуществляется на практике.

ДИГИТОКСИН – гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуро­вой (Digitalis purpurea).

Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действо­вать через 2—4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отме­чается через 8—12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связы­вается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обла­дает выраженной способностью к материальной кумуляции.

ДИГОКСИН — гликозид наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Основной препарат сердечных гликозидов в клинической практи­ке. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) сердеч­ной недостаточности, а также при наджелудочковых тахиаритмиях. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно.

При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организ­ма дигоксин меньше кумулирует.

Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови. При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за­тем малые поддерживающие дозы.

ЛАНАТОЗИД С – гликозид из листьев наперс­тянки шерстистой (Digitalis lanata), по химической структуре, физико-хи­мическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносит­ся пожилыми больными).

СТРОФАНТИН – сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта глад­кого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe) вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5—10 мин, не кумулирует в организ­ме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активнос­ти препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

КОРГЛИКОН – препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ланды­ша (Convallaria majalis). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медлен­но (в растворе глюкозы).

Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического дей­ствия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная инток­сикация) проявляется довольно часто.

При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

• аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокра­щений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормаль­ных сердечных сокращений.

• частичный или полный предсердно-желудочковый блок.

• частой причиной смерти при интоксикации сердечными гликозидами является фибрилляция (мерцание) желудочков. При этом возникают бес­порядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450—600 в минуту, вследствие чего сердце перестает функционировать.

Выраженность токсических эффектов препаратов в определенной степени зависит от уровня внеклеточного калия. Известно, что ионы калия препятствуют связыванию сердечных гликозидов Na⁺/K⁺-АТФазой. Таким образом, повышение уровня внеклеточного калия ослабляет действие сердечных гликозидов, а гипокалиемия усиливает его.

Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

• диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пус­ковой зоны рвотного центра);

• нарушение зрения (ксантопсия) — видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зри­тельные нервы;

• психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.

Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль, кожные высыпания.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:

• для устранения желудочковых экстрасистол — антиаритмические средства, при предсердно-желудочковом блоке – атропин;

• для восполнения дефицита ионов магния и калия — препараты калия и маг­ния (калия хлорид, панангин, аспаркам).

В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину (ДИГИБИНД).