III. Характеристика туберкульозного процесу
Головними елементами характеристики туберкульозного процесу
є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і
метод підтвердження діагнозу.
1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами)
сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах -
за анатомічними назвами локалізації місця ураження. Локалізація і
поширеність визначаються за назвами часток або сегментів в
легенях, що зазначається в діагнозі. В інших органах і системах
відмічають локалізацію ураження (туберкульоз верхнього сегменту
правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний
кератокон'юктивіт правого ока та ін.) у відповідності до
анатомічних назв.
2. Деструкція: з деструкцією Дестр+, без деструкції Дестр-
Деструкція - це патологічний специфічний запальний процес
будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом
ураженої тканини під впливом МБТ. На місці деструкції
рентгенологічно визначається розпад тканини з більш або менш
вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного
розплавлення тканини.
Формулюючи діагноз туберкульозу, "Дестр+" означає наявність
деструкції, "Дестр-" - відсутність деструкції.
Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу:
- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;
- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.
Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння). Вони
характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених
хворих, з рецидивом захворювання і хронічним його перебігом.
Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення
відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу
з нахилом до стабілізації. При фазах, що не завершились, після
слів "розсмоктування" й "ущільнення" в дужках можливі уточнення:
"часткове" або "неповне".
3. Метод підтвердження туберкульозу:
Метод підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної
клінічної фтизіатрії. Є лише два найдостовірніших методи
підтвердження туберкульозу - бактеріологічний і гістологічний.
Звичайно, якщо зазначені методи не дозволяють підтвердити
туберкульоз, а клінічно й рентгенологічно є ознаки туберкульозу,
то діагноз слід встановлювати, як туберкульоз не підтверджений
бактеріологічно і гістологічно. Але, щоб можна було
пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для
підтвердження туберкульозу, то слід у рубриці "Метод
підтвердження" завжди писати відповідні дані.
Наприклад, МБТ+ підтверджений бактеріологічно (шифр А15), а
далі розшифрувати:
М+ (мазок-позитивний), тобто у 2-3 мазках харкотиння,
зібраних три дні поспіль при дослідженні за Ціль-Нільсеном
виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).
Поряд із дослідженням трьох зразків харкотиння, взятих три
дні поспіль, слід паралельно три дні поспіль здійснювати посів
харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (при бажанні
паралельно можна здійснювати посів на інші живильні середовища).
Через те, при МБТ+ можливий один із трьох уточнюючих записів:
К0 пишуть, якщо культуральне дослідження не проведене;
К- свідчить, що при культуральному дослідженні мікобактерій
не виявлено;
К+ означає, що при культуральному дослідженні виявлені
мікобактерії туберкульозу.
Отже, МБТ+ може бути й при М-, але К+.
Після кожного культурального підтвердження (К+) туберкульозу
(МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до
антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазид (Н), рифампіцин
(R), стрептоміцин (S), етамбутол (E), а також при налагодженій
методиці - й до піразинаміду (Z). Водночас при (МБТ+: К+), окрім
визначення чутливості до препаратів I ряду, досліджують чутливість
до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що якщо буде
виявлена полі- й мультирезистентність, то щоб не втрачати час на
1,5-2-місячне культуральне дослідження, а мати зразу ж результати
чутливості до препаратів II ряду.
Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх п'яти препаратів I ряду,
то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до
них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів І
ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до
препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може
призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності до
препаратів II ряду.
Якщо до одного чи більше препаратів I ряду виявлена
резистентність МБТ і з якихось міркувань не визначали чутливість
до препаратів II ряду, то необхідно негайно визначати чутливість
МБТ до основних препаратів II ряду. Описують резистентність так:
Резист0 свідчить про те, що резистентність не визначили
незалежно від причини.
Резист- означає, що резистентності до препаратів I ряду
немає.
Резист+(R, H, S) вказує на резистентність до рифампіцину,
ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку слід дописати
результати виявлення чутливості МБТ до препаратів II ряду і
записати так:
РезистII- означає, що резистентності до препаратів II ряду
немає;
РезистII+(К, Zip) вказує на резистентність до канаміцину і
ципрофлоксацину;
РезистII0 свідчить, що резистентність до препаратів II ряду
не визначили.
При туберкульозі, не підтвердженому бактеріологічно (шифр
А16) МБТ- можливі такі уточнення:
М- дослідження мазка проводили, але 1-2 зразка із 3-х
негативні;
М0 мазок не досліджували незалежно від причини;
К- культуральне дослідження проводили, але МБТ не виявлені,
тобто культура негативна;
К0 культуральне дослідження не проведене незалежно від
причини.
При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати
біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння
МБТ+, сеча МБТ+
Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити при
бактеріологічно не діагностованому туберкульозі, або паралельно із
бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження
патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може
вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Щодо
гістологічного підтвердження туберкульозу роблять такі записи:
ГІСТ+ туберкульоз підтверджений гістологічно (шифр А15);
ГІСТ- не підтверджений гістологічно (шифр А16);
ГІСТ0 - гістологічне дослідження не проводилося незалежно від
причини.
Записувати результати гістологічного дослідження необхідно в
кожному випадку, навіть тоді, коли гістологічне дослідження не
проводилося. Це дослідження особливо важливе при туберкульозі
МБТ-М-К0 або МБТ-М-К-. Тому завжди треба писати відомості про
гістологічне дослідження: проводилися вони, чи ні.
До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії
туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження (мазок,
культура), навіть одноразово, але при наявності
клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність
процесу. При відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне
двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.
IV. УСКЛАДНЕННЯ
Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік
ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і
пов'язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і
позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли
після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева
кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз,
легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні, торакальні та
ін.
Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід
розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а
патогенетично і етіологічно пов'язані з основним стражданням від
туберкульозу, або безпосередньо, або через інші ускладнення, які
мали місце. Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний)
Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 ускладнився легеневою кровотечею, а
потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до
пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку,
ателектаз - 2-го порядку, пневмонія - 3-го порядку.
V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:
Після ускладнень, якщо вони є, слід записати категорію
лікування, яка співпадає із групою диспансерного обліку через те
замість терміну "група диспансерного обліку" пропонується писати
"Диспансерна категорія і ставити її номер". Це зумовлено тим, щоб
легше проводити когортний аналіз ефективності лікування.
Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований
туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше
діагностований туберкульоз (I тип туберкульозного процесу) з
поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого
туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До
поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси,
що займають два і більше сегментів легені. До тяжких форм
туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять процеси
з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою,
деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт,
дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний
перикардит, перитоніт, плеврит (з важким перебігом), туберкульоз
хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів
травлення, сечових і статевих органів.
Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і
позалегеневого туберкульозу, що реєструються для повторного
лікування (лікувалися раніше більше одного місяця), зокрема
рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування
після перерви, лікування після невдачі.
Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований
обмежений (не більше двох сегментів) туберкульоз легенів без
бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий
туберкульоз, яких не віднесено до I категорії. До цієї категорії
відносяться діти з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом
внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним комплексом у
фазі кальцинації при збереженні активності процесу.
Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз
різних локалізацій незалежно від бактеріовиділення.
У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати
когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати до якого року
відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000),
Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під
диспансерне спостереження.
Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група
5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти
ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.
До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після
вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни
диспансерного спостереження залежать від величини залишкових змін.
Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з
великими - 10 років. Діти і підлітки із ЗЗТБ до 18-річного віку.
Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним
цирозом легень слід спостерігати довічно.
Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими
туберкульозом, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом
тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що
контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють
МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами,
інфікованими туберкульозом.
Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу
контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із
хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими
туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення
контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження
продовжується протягом року.
До група 5.3 віднесено дорослих осіб з туберкульозними
змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в
цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує
зараз, він скорочений удвічі.
До групи 5.4 віднесено дітей та підлітків, що інфіковані
туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб,
гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової
чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними
захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї
групи віднесені також діти, що не були щеплені БЦЖ у період
новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін
їхнього спостереження 1 рік.
До групи 5.5 віднесено дітей і підлітків, у яких необхідно
уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи
інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших
локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з
туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.
VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ:
Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами
когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності
лікування хворих I, II, III категорій.
1. Ефективне лікування
1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому
числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого
припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася
інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).
1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після
завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення
припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не
менше ніж дворазовим дослідженням) але деструкції (каверни) не
загоїлися.
2. Завершене лікування - проведено повний основний курс
антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями,
хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело
до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на
визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння
каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим
туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування"
і "неефективне лікування".
3. Неефективне (невдача) лікування - реєструється тоді, коли
хворий завершив повний курс антимікобактеріальної терапії, але
бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а в
хворих, що не виділяли МБТ і не мали деструкції, інфільтрація і
туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не
ущільнилися), тобто, не досягнуте вилікування після завершення
основного курсу лікування.
4. Перерване лікування розцінюється тоді, коли перерва
прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше і
основний курс антимікобактеріальної терапії не завершений. Якщо у
хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні
йому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за
схемою для хворих 2-й категорії.
5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не
завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс
лікування, але через його неефективність лікування продовжено.
6. Вибув/Переведений - це хворі, що змінюють місце
проживання, переведені в інший район і результати їхнього
лікування невідомі.
7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини
протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після
неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після
констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з
туберкульозом.
Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування"
називають ще "Успішне лікування".
Ефективність лікування хворих IV категорії оцінюється так же,
але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка
і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто
на 18-20 міс.
VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
До наслідків туберкульозу відносяться залишкові зміни після
клінічного вилікування специфічного процесу та післяопераційних
втручань в зв'язку з туберкульозом.
Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу
поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні
клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної
хіміотерапії або хірургічних втручань, а також при спонтанному
вилікуванні від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику
рецидиву або захворювання на туберкульоз. До нього відносяться
особи, в яких встановлена наявність фіброзу рівної протяжності -
індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що
виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих
вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах,
плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни
характеризують неактивний туберкульозний процес.
Формулювання діагнозу рекомендується в такій послідовності:
характеристика клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза
процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-, ГІСТ+ або
ГІСТ-), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з
зазначенням дати його встановлення, ускладнення. Приклади
формулювання діагнозу:
1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований),
Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча,
Кат1Ког2(1999);
Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося
дослідження резистентності МБТ.
2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені
(фіброзно-кавернозний), Дестр+,
МБТ+М+К+Резист+(Н,R,S)РезистІІ+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНІІ,
Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999),
гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть
(29.05.1999)
Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хронічний
туберкульоз не проведена антимікобактеріальна терапія за 4
категорією протягом 18-24 міс. й недолікований хворий із ДНІІ
прооперований, що привело до ускладнення і смерті.
3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр-,
МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження
(13.10.1999)
Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у
хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би
зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти
(Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III
кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у
II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить
про відсутність співпраці лікаря і хворого, або незнання лікарем
когорт.
Зміна діагнозу в результаті лікування. На сучасному рівні
лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін
діагнозу, особливо, коли при поступленні хворого мікроскопічно
хворий був бактеріонегативний, а у процесі лікування - через 1,5-2
міс. прийшли позитивні результати культурального дослідження. Для
тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і
фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі
лікування. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому
етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна
діагнозу (клінічної форми туберкульозу) рекомендується зразу після
діагностування іншої клінічної форми туберкульозу.
Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку
з туберкульозом легень, рекомендується:
а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось
ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан
після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в
зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";
б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в
колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші
туберкульозні зміни, враховується діагностована форма
туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного
втручання у зв'язку з туберкульозом.
Таким чином, зазначена клінічна класифікація туберкульозу
дозволяє дійти до єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між
фахівцями світового співтовариства з різних країн. Оскільки ця
класифікація включає повний цикл спостереження за хворим
"діагностування туберкульозу із зазначенням методів його
підтвердження - вибір категорії лікування - вибір диспансерної
категорії - запис ефективності і наслідків лікування", то це
складатиме повне враження про хворого.
Головний фтизіатр та
Головний пульмонолог МОЗ України Ю.І.Фещенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
28.10.2003 N 499
ІНСТРУКЦІЯ
про групування диспансерних контингентів
протитуберкульозних закладів та її застосування
1. Загальні положення
Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних
диспансерів засновано на лікувально-епідеміологічному принципі.
Воно поєднує міжнародний принцип групування хворих на туберкульоз
різних локалізацій, рекомендований ВООЗ, та методику лікування і
диспансеризацію контингентів протитуберкульозних диспансерів за
технологіями, які існують в Україні. Згідно нового групування,
весь контингент протитуберкульозних диспансерів поділено на 5
категорій. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний
туберкульоз різних локалізацій, згідно принципам, встановленим
ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані
від туберкульозу або становлять групу ризику на захворювання
туберкульозом, чи його рецидиву. У 5-й категорії збережено
повністю весь контингент протитуберкульозних диспансерів (який
зараз існує) з неактивними посттуберкульозними змінами та ризиком
захворювання туберкульозом. Строки їх спостереження, в основному,
залишилися такими ж, якими були раніше.
Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено
за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованої до існуючої
класифікації туберкульозу в Україні.
До 1-ї категорії відносяться хворі на вперше діагностований
туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а
також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами
захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-):
міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, плевритом (з
важким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом,
туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними
ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.
Під розповсюдженим процесом слід розуміти поширення процесу
понад двох сегментів легень чи двох і більше органів. До важких
процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) слід
віднести такий перебіг, коли є виражена туберкульозна
інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою,
визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого.
Граничний строк лікування хворих у 1-й категорії - 2 роки.
До 2-ї категорії відносяться хворі з рецидивом туберкульозу
різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+), та без
бактеріовиділення (РТБ МБТ-), а також з вперше діагностованим
туберкульозом різної локалізації неефективно лікованим, з
бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ
НЛ МБТ-), хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з
бактеріовиділенням та без бактеріовиділення). Граничний строк
лікування хворих у 2-й категорії - 2 роки.
За дефініцією ВООЗ до рецидивів відносяться тільки ті хворі,
які виділяють МБТ. У новому групуванні контингентів до 2-ї
категорії зараховують також хворих з рецидивами туберкульозу, які
не виділяють МБТ. Тобто 2 категорія хворих складається із 3 груп:
рецидивів, уперше виявлених не ефективно лікованих та
недисциплінованих хворих, що перервали прийом протитуберкульозних
препаратів більш ніж на 2 місяці. З названих груп хворих
стандартні режими лікування можна застосовувати тільки у частини з
них, а саме: у тих, у кого збереглася чутливість МБТ до
протитуберкульозних препаратів. Найбільш складними для лікування є
ті хворі, у яких немає ефекту у зв'язку з полірезистентністю МБТ,
чи з великими руйнуваннями в легенях (казеозна пневмонія,
полікавернозний процес, гігантські порожнини розпаду). У цієї
групи хворих необхідно застосовувати індивідуалізовані режими
лікування. Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії - 2
роки.
До 3-ї категорії відносяться хворі з вперше діагностованим
туберкульозом без бактеріовиділення, з обмеженим процесом у
легенях (з ураженням не більше двох сегментів) - та позалегеневим
туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з
туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом
внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним
комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.
Найбільш істотним доповненням, у запропонованому угрупованні,
є віднесення до 3-ї категорії дітей з туберкульозною
інтоксикацією. При статистичному обліку ці діти будуть заноситися
до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації". Граничний
термін лікування хворих у 3-й категорії - 2 роки.
До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом
різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення.
Граничний строк лікування хворих у 4-й категорії не обмежений.
У кожній категорії слід маркірувати такі ознаки: когорти,
наявність або відсутність бактеріовиділення, а при виявленні МБТ
позначати наявність або відсутність медикаментозної
резистентності. Якщо хворі виділяють резистентні МБТ, то необхідно
вказати варіанти їхньої резистентності, що важливо для призначення
адекватного режиму лікування.
Відповідно до установки ВООЗ, хворі туберкульозом 1, 2, 3 і
4-й категорій повинні лікуватися, а не спостерігатися. Уперше
виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс
лікування, вибувають з категорії після його закінчення і
переводяться до 5-ї категорії, яка призначена для осіб з ризиком
захворювання туберкульозом і його рецидивом (група 5.1). Після
завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату,
як вилікування, пацієнта слід зразу перевести до 5 категорії. Якщо
хворі на туберкульоз вилікувані за один курс (6-9 місяців) або 2
курси (12-18 місяців) стандартної терапії, то не треба їх
спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного
строку - 2-х років.
До 5-ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від
туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на
туберкульоз. Тобто 5 категорія охоплює осіб з ризиком захворювання
на туберкульоз або його рецидиву.
До групи 5.1 відносяться особи із залишковими змінами після
вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни
диспансерного спостереження залежать від розміру залишкових змін.
Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з
великими - 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після
вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб
з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним
цирозом легень слід спостерігати довічно.
Група 5.2 - це особи, які мають контакт з хворими на
туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом
тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що
контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють
МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами,
інфікованими туберкульозом.
Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу
контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із
хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими
туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення
контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження
продовжується протягом року.
До група 5.3 відносяться дорослі особи з туберкульозними
змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в
цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження:
багаторазове дослідження матеріалу методом мікроскопії на МБТ та
посіву на живильне середовище. При необхідності провести курс
пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів у
динаміці.
До групи 5.4 відносяться діти та підлітки, що інфіковані
туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб,
гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової
чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними
захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї
групи відносяться також діти, що не були щеплені БЦЖ у період
новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін
їхнього спостереження 1-2 роки.
До групи 5.5 відносяться діти та підлітки, у яких необхідно
уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи
інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших
локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з
туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.
Термін їх спостереження у групі 6 місяців.
2. Визначення термінів та основні питання
диспансерної тактики
Згідно Закону України "Про боротьбу з туберкульозом" від
5.07.2001 р. N 2586-III ( 2586-14 ), сформульовані такі поняття
щодо туберкульозної інфекції:
- хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими
проявами туберкульозу, підтвердженими клінічними, лабораторними та
рентгенологічними дослідженнями;
- хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними
залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування
контактних осіб, але потребує медичного нагляду;
- хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну
форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії
туберкульозу, і такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з
ним контактують.
Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним
процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами.
Але хворих з активним туберкульозним процесом необхідно
безперервно лікувати, а особи вилікувані від туберкульозу
підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення
необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення
повторного захворювання.
2.1. Визначення випадку
Новий випадок (вперше діагностований):
1. пацієнти, які раніше ніколи не розглядалися як
туберкульозні хворі;
2. пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менш
одного місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.
Рецидив - спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на
туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.
Загострення - спалах туберкульозного процесу, що виник після
ефективного лікування в період до завершення основного курсу
лікування.
Хронічний туберкульоз - позначає такий туберкульоз, який
після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох
курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2
роки залишиться активним.
Категорія хворих - це група хворих, які об'єднанні за певним
принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз
поділені за такими ознаками: локалізації туберкульозного процесу,
поширеності та важкості перебігу захворювання, результатів
дослідження матеріалу на наявність МБТ, раніше проведеної
протитуберкульозної терапії. За рекомендаціями ВООЗ виділено 4
категорії хворих.
Когорта - це згрупована сукупність людей, які спостерігаються
на протязі певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, когорти хворих
на туберкульоз легень формуються на протязі кожного кварталу
календарного року.
2.2. Оцінка ефективності лікування
Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами
когортного аналізу.
2.2.1. Ефективне лікування:
2.2.1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у
тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого
припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася
інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).
2.2.1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після
завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення
припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не
менше ніж дворазовим дослідженням) але деструкції (каверни) не
загоїлися.
2.2.2. Завершене лікування - проведено повний основний курс
антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями,
хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело
до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на
визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння
каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим
туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування"
і "неефективне лікування".
2.2.3. Невдале лікування
2.2.3.1. Вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне
дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і
більше.
2.2.3.2. Хворі, які перервали лікування більш, ніж на 2
місяці до вичерпання 5-ти місячного строку хіміотерапії і які мали
позитивний результат бактеріоскопії при останньому дослідженні.
2.2.3.3. Хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія
була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці
лікування бактеріоскопія дала позитивний результат.
2.2.4. Перерване лікування - пацієнт, який почав знову
лікування після перерви більш, ніж 2 місяці, незалежно від того,
чи залишилася бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний
результат. Після перерви в лікуванні хворому призначається
повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих
2-й категорії.
2.2.5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще
не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований
курс лікування, але через його неефективність лікування
продовжено.
2.2.6. Вибув/Переведений - це хворі, що змінюють місце
проживання, переведені в інший район і результати їхнього
лікування невідомі.
2.2.7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої
причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи
після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після
констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з
туберкульозом.
"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще
"Успішне лікування". Ефективність лікування хворих 4-ї категорії
оцінюється так же, але оціночне дослідження патологічного
матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в
кінці лікування, тобто на 18-20 міс.
Клінічне вилікування - це стійке загоєння туберкульозного
процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно
встановлюються із врахуванням двох основних ознак: а) розміру
залишкових змін, б) наявності важких супутніх захворювань.
3. Бактеріовиділювачі
3.1. На облік, як бактеріовиділювачів, беруть хворих з вперше
діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, чи тих, що
знаходяться обліку протитуберкульозного закладу:
3.1.1. виявлені будь-яким методом дослідження, навіть
одноразово, при наявності клініко-рентгенологічних даних, які
свідчать про явну активність туберкульозного процесу, а також у
хворих зі згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною
активністю;
3.1.2. виявлені дворазово будь-яким методом навіть при
відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при
наявності клініко-рентгенологічно неактивного туберкульозного
процесу.
Джерелом бактеріовиділення в цих випадках може бути
туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у
просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити
рентгенологічним методом.
3.2. Одноразове виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї
категорії диспансерного спостереження при відсутності одночасно
клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію
туберкульозу, вимагає заглибленого клініко-рентгенологічного,
лабораторного й інструментального обстеження, з метою встановлення
джерела бактеріовиділення і наявності активного туберкульозу. З
метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожного
хворого слід комплексно обстежити: дослідити мокротиння (промивної
рідини бронхів, трахеї, шлунку) не менш двох разів методом
бактеріоскопії, зробити триразовий посів матеріалу перед початком
лікування у вперше діагностованих хворих, при загостреннях і
рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами - після
дводенної перерви в їх застосуванні. Обстеження повинно
повторюватися в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ,
підтвердженого не менше, ніж двома послідовними негативними
бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2-3
місяців і загоєння порожнини розпаду, підтвердженого томографічно.
Далі зазначені дослідження проводяться 1 раз у 2-3 міс. до
закінчення основного курсу хіміотерапії.
Примітка. Одноразове бактеріовиділення: а) у осіб, які не
взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли мікобактерії
туберкульозу виявляють вперше в одному з 3-4 досліджень методами
бактеріоскопії чи посіву, застосованих послідовно протягом 3-4
днів, б) у контингенту 5 категорії, коли МБТ виявляють після
багаторазових негативних обстежень у попередні роки і повторних
(3-4) негативних досліджень слідом за виявленням МБТ.
3.3. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустимо
лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного
основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не
раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.
3.4. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку
після зникнення мікобактерій туберкульозу ще на 6 місяців понад
зазначений вище термін показана при:
3.4.1. неповноцінно проведеному лікуванні;
3.4.2. наявності обтяжливих факторів;
3.4.3. при сприятливому результаті лікування хронічних
деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних
змін (у тім числі після колапсохірургічних втручань).
3.5. Хворі фіброзно-кавернозним туберкульозом повинні
знаходитися тільки в групі бактеріовиділювачів. При сприятливому
результаті лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу діагноз
змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з
переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з
епідеміологічного обліку.
При трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в
циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому
числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з
епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і
досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При
відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення
бактеріологічними дослідженнями у хворих із залишковими
порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і
підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків
спостереження).
3.6. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до
бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у
виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.
3.7. Хворі, у яких до і після хірургічної операції
мікобактерії туберкульозу не виявлялися, але при посіві
резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як
бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких
МБТ виявляються тільки при посіві матеріалу, отриманого при
пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.
3.8. Питання про узяття хворих на облік бактеріовиділювачів і
знятті їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом
із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником
по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з
епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом
здійснюється за консультацією із відповідними фахівцями при
затиханні туберкульозного процесу і зникненні МБТ.
3.9. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером,
де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по IV групі
контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих
заходів (включаючи заключну дезінфекцію).
3.10. При встановленні діагнозу мікобактеріозу (на основі не
менш чим дворазовим виявленням атипових мікобактерій), хворі
спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Але
обліку, як хворі на туберкульоз, не підлягають.
4. Стабілізація процесу - відображає загоєння специфічного
процесу, характеризується тими ж ознаками, що й ущухання хвороби,
але при відсутності подальшої позитивної динаміки залишкових змін,
котра встановлюється при порівнянні рентгено-томографічних даних з
інтервалом в 3-6 місяців.
5. Залишкові зміни - це щільні і кальциновані вогнища і
фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому
числі з залишковими санованими порожнинами), плевральні
нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.
В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових
змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно
розрізняти малі і великі залишкові зміни.
6. Основний курс хіміотерапії - тривале, безперервне,
комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на
туберкульоз, розраховане на вилікування захворювання. Мінімальній
термін основного курсу при ефективному лікуванні хворих на
туберкульоз при відсутності мікобактерій туберкульозу і деструкції
становить не менш 6 місяців. У хворих з деструктивним
туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс
протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6-9
місяців.
Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені
стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються за
методикою ВООЗ та існуючими в Україні. Основне принципове
розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та
основного курсу лікування. При застосуванні стандартів лікування
за ВООЗ у хворих, які виділяють МБТ, основним критерієм тривалості
інтенсивної фази та основного курсу лікування є термін припинення
бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на
деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної,
підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від
терміну припинення бактеріовиділення, а і часу загоєння
деструкцій.
Хворих 1-ї категорії слід обов'язково госпіталізувати у
стаціонар для лікування до припинення бактеріовиділення, а, при
можливості, до загоєння деструкцій в легенях. В амбулаторних
умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується за
стандартними методиками, з метою завершення основного курсу
лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Стандартний курс
лікування єдиний і не залежить від місця його проведення
(стаціонару, санаторію, амбулаторії). Основна мета лікування -
повноцінне його завершення.
Стандартний курс лікування проводять 4-5 препаратами -
ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і (або) стрептоміцин
в перші 3-4 місяці щоденно, або щоденно та інтермітуюче (через
день), застосовують переважно 4 препарати за один день
(стрептоміцин використовують лише в перші 2 місяці). В наступні 3
місяці застосовують поєднання 3-х або 2-х з них, переважно
ізоніазид або рифампіцин щоденно або інтермітуюче. Кількість
препаратів, котрі застосовують, залежить від характеру і динаміки
процесу. Загальний курс лікування становить 6-7 місяців. Варіанти
основних режимів хіміотерапії представлені у вигляді формул:
2HRZS(E) 2HRZ3E3 3HRZ3;
2HRZS(E) 2HRZ3E3 3H3R3Z3;
2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3HRZ3;
2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3H3R3Z3;
2HRZS(E) 1HRZ3E3 3HR;
2HRZS(E) 1HRZ3E3 3H3R3
Хворим 2-ї категорії з чутливими МБТ до антимікобактеріальних
препаратів призначається стандартна антибактеріальна терапія. У
хворих із хіміорезистентними МБТ та раніше не ефективно лікованих
застосовуються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної
терапії.
При стандартному лікуванні: у перші 2 місяці застосовується
щоденно 5 протитуберкульозних препаратів - ізоніазид, рифампіцин,
піразинамід, стрептоміцин і етамбутол. На 3-му місяці - 4 з них,
крім стрептоміцину. В наступні 5 місяців - 3 із них, в основному
ізоніазид і рифампіцин (в поєднанні з етамбутолом або
піразинамідом) щоденно чи інтермітуюче. Основний курс лікування
становить 8 місяців. Стандартні режими лікування представлені у
вигляді формули: 2HRZSE 1HRZE 5HRE(Z); 2HRZSE 1HRZE 5H3R3E3(Z3)
Нестандартний режим лікування у хворих з рецидивом
туберкульозу застосовується при затримці часу припинення
бактеріовиділення. В цьому разі подовжується інтенсивна фаза
лікування: 2HRZSE 2-4HRZE 5HRE(Z)
У хворих з медикаментозною резистентністю МБТ застосовуються
індивідуалізовані режими лікування. Основним їх принципом є
використання в режимі лікування не менше 3-х препаратів, до яких
збереглася чутливість МБТ.
При відсутності ефекту от антибактеріальної терапії по
показанням застосовується хірургічний метод лікування.
У хворих 3-ї категорії на протязі перших 2 місяців
застосовують щоденно ізоніазид, рифампіцин та піразинамід. В
наступні 4 місяці використовують 2-3 препарати, як правило,
ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид, рифампіцин і піразинамід
(етамбутол) щоденно або інтермітуюче. Основний курс лікування
становить 6 місяців. Варіанти режимів лікування представлені у
вигляді формул:
2HRZ 4HR;
2HRZ 4H3R3 2HRZ 4HRZ(Е);
2HRZ 4H3R3Z3(Е3);
У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться
аналогічно контингенту з рецидивами туберкульозу легень, але більш
тривалий строк - до 10-12 місяців. У хворих з резистентними МБТ до
протитуберкульозних препаратів призначаються індивідуалізовані
режими антимікобактеріальної терапії в залежності від профілю їх
резистентності. На протязі перших 4-6 місяців використовують
комбінації від 4 до 6 резервних і основних препаратів щоденно та
інтермітуюче, із застосуванням за один день не менше 4 препаратів,
до яких МБТ чутливі. В подальшому, особливо при припиненні
бактеріовиділення, інтенсивність хіміотерапії поступово зменшують.
Основний курс лікування коливається від 12 до 18 місяців.
При відсутності стійкості до протитуберкульозних препаратів
найчастіше застосовують:
2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z)
2HRZSE 4HRZE 6H3R3E3(Z3)
При стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних
препаратів ці ліки замінюють у вище приведеному режимі
хіміотерапії на резервні препарати.
При стійкості до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на
етіонамід (протіонамід), або препарат із групи фторхінолонів
(офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин тощо); можливо і
застосування ізоніазиду, але в інтермітуючому режимі і в
сполученні з не менш 3-ма препаратами, до яких збереглася
чутливість МБТ.
При резистентності до рифампіцину його замінюють на препарат
фторхінолонової групи, етіонамід (протіонамід) або інші резервні
препарати.
При стійкості МБТ до стрептоміцину замість нього застосовують
канаміцин або амікацин, а при резистентності і до стрептоміцину і
до канаміцину їх замінюють капреоміцином.
Приклади режимів хіміотерапії при стійкості до 2-3-4
препаратів:
Стійкість до HR:
3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)
Стійкість до HRS:
3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)
Стійкість до HRSE:
3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z3QE3tCs3
При неефективному терапевтичному лікуванні можливе хірургічне
втручання.
7. До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови
побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія,
психічні захворювання, цукровий діабет - середню і важку форми,
виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гострі і
хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і
тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що
послаблює опірність організму.
8. Технологія диспансерного спостереження за дорослими,
дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у
лікаря-фтизіатра наведена у додатку 1.
9. Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться
на диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра наведено у додатку 2.
10. Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які
знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра наведено у
додатку 3.
11. Характеристика залишкових змін після перенесеного
туберкульозу органів дихання наведена у додатку 4.
Головний фтизіатр та
Головний пульмонолог МОЗ України Ю.І.Фещенко
Додаток 1
ТЕХНОЛОГІЯ
диспансерного спостереження за особами,
що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Категорії та групи спостереження | Контрольні строки |Строк спостереження| Лікувальні та | Критерії |
|--------------------------------------| обстеження | |диспансерні заходи | ефективності |
| N | Дефініції | | | | лікування та |
| | | | | | диспансеризації |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Кат 1 |Вперше діагностований |Не рідше одного |До вилікування або |Комплексне |Вилікування, |
| |туберкульоз з |разу у місяць в |завершення |етіологічне та |припинення |
| |бактеріовиділенням, а також |інтенсивну та 1 раз|основного курсу |патогенетичне |бактеріовиділення, |
| |інші тяжкі та розповсюджені (з|у 2 місяці у |лікування, або |лікування, за |завершення |
| |ураженням більше двох |підтримуючу фази |виключення із |показаннями |основного курсу |
| |сегментів або двох і більше |лікування. |категорії з різних |хірургічне |лікування |
| |органів) форми захворювання |Об'єм та строки |причин: |втручання | |
| |без бактеріовиділення: |рентгенологічного |неефективного | | |
| |міліарний, дисемінований, |обстеження, |лікування, смерті, | | |
| |менінгоенцефаліт, ексудативний|дослідження |вибуття в інший | | |
| |плеврит, перикардит, |харкотиння наведено|диспансер. | | |
| |перитоніт, туберкульоз кишок, |для дорослих в |Граничний строк | | |
| |туберкульоз хребта з |додатку 2, для |спостереження 2 | | |
| |неврологічними ускладненнями, |дітей - в додатку 3|роки | | |
| |урогенітальний туберкульоз | | | | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Кат 2 |Рецидиви туберкульозу з |Аналогічно |Аналогічно |Аналогічно |Аналогічно |
| |бактеріовиділенням та без | | | | |
| |бактеріовиділення і вперше | | | | |
| |діагностований туберкульоз | | | | |
| |неефективно лікований з | | | | |
| |бактеріовиділенням та без | | | | |
| |бактеріовиділення, а також | | | | |
| |хворі з перерваним лікуванням | | | | |
| |більше ніж на 2 місяці (з | | | | |
| |бактеріовиділенням та без | | | | |
| |бактеріовиділення) | | | | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Кат 3 |Вперше діагностований |Не рідше одного |Аналогічно |Аналогічно |Вилікування, |
| |туберкульоз без |разу у місяць в | | |завершення |
| |бактеріовиділення, з обмеженим|інтенсивну фазу та | | |основного курсу |
| |процесом в легенях (з |1 раз у 2 місяці в | | |лікування |
| |ураженням не більше двох |підтримуючу фази | | | |
| |сегментів) та позалегеневий |лікування | | | |
| |туберкульоз, який не віднесено| | | | |
| |до 1-ї категорії; | | | | |
| |туберкульозна інтоксикація у | | | | |
| |дітей та туберкульоз | | | | |
| |внутрішньогрудних лімфатичних | | | | |
| |вузлів або первинний | | | | |
| |туберкульозний комплекс у фазі| | | | |
| |кальцинації при збереженні | | | | |
| |активності процесу | | | | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
|Кат 4 |Хронічний туберкульоз різної |Не рідше одного |Без обмеження часу |Комплексне |Вилікування, |
| |локалізації з |разу у місяць в | |етіологічне та |завершення |
| |бактеріовиділенням та без |інтенсивну фазу та | |патогенетичне |основного курсу |
| |бактеріовиділення |1 раз у 2 місяці в | |лікування, за |лікування, |
| | |підтримуючу фази | |показаннями |ліквідація спалаху |
| | |лікування. Після | |хірургічне |туберкульозу, |
| | |завершення | |втручання |збереження життя |
| | |основного курсу при| | | |
| | |ремісії процесу 1 | | | |
| | |раз у 3-6 місяців | | | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Група |Залишкові зміни після |В перший рік |Малі залишкові |При наявності або |Відсутність |
| 5.1 |вилікування туберкульозу |спостереження не |зміни туберкульозу |виникненні |рецидивів |
| |(ЗЗТБ) різної локалізації |менше 1 разу в 6 |(ЗЗТБ) - 3 роки, |факторів, що | |
| | |місяців. В наступні|великі залишкові |знижують опірність | |
| | |роки обстеження |зміни туберкульозу |організму, | |
| | |проводяться не |- 10 років, |проводити | |
| | |менше 1 разу за 12 |туберкульоми |противорецидивні | |
| | |місяців |розміром більше 4 |курси | |
| | | |см, поширений цироз|протитуберкульозни-| |
| | | |легень - довічне. |ми препаратами на | |
| | | |Діти і підлітки із |протязі 2-3 | |
| | | |ЗЗТБ |місяців | |
| | | |спостерігаються до | | |
| | | |18-річного віку | | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Група |Контакти - особи, що |Не менше 1 разу в 6|Протягом всього |Проводяться заходи,|Відсутність |
| 5.2 |знаходяться в контакті з |місяців. В період |часу контакту, а |спрямовані на |рецидивів |
| |бактеріовиділювачами (для |противорецидивного |також 12 міс. після|оздоровлення |захворювання на |
| |дітей та підлітків також з |лікування залежить |зняття з обліку, |вогнища |туберкульоз |
| |хворими на активний |від методики його |смерті або виїзду |туберкульозної | |
| |туберкульоз) або з хворими на |проведення | |інфекції і | |
| |туберкульоз | | |підвищення | |
| |сільськогосподарськими | | |опірності організму| |
| |тваринами | | |контактуючих: | |
| | | | |хіміопрофілактика, | |
| | | | |ревакцинація | |
| | | | |неінфікованих дітей| |
| | | | |БЦЖ | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Група |Дорослі з туберкульозними |При амбулаторному |3 місяці |Досконале |Взяття на облік в 1|
| 5.3 |змінами в органах дихання |лікуванні залежать | |обстеження. В разі |чи 5 категорію, в |
| |невизначеної активності, що не|від методики його | |необхідності, |залежності від |
| |знаходяться на обліку |проведення | |проведення пробної |активності |
| |протитуберкульозного закладу | | |хіміотерапії до 3-х|туберкульозу |
| | | | |місяців | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Група |Діти, і підлітки, що |Контрольні |При сприятливому |Одноразовий |Відсутність |
| 5.4 |інфіковані туберкульозом, з |обстеження 2 рази |перебігу інфекції |3-місячний курс |випадків |
| |груп ризику (віраж |на рік. Під час |протягом року, при |контрольованої |захворювання на |
| |туберкулінових проб, |хіміопрофілактики 3|збереженні |хіміопрофілактики |туберкульоз |
| |гіперергічна реакція на |рази в місяць |гіперергічних |при взятті на | |
| |туберкулін, наростання | |реакцій на |облік. При | |
| |туберкулінової чутливості на 6| |туберкулін, а також|збереженні | |
| |мм за рік, а також діти із | |інфікованих |гіперергії | |
| |хронічними соматичними | |хронічними |призначається курс | |
| |захворюваннями) | |вогнищами |хіміопрофілактики | |
| | | |неспецифічної |протягом 3-х | |
| | | |інфекції протягом |місяців | |
| | | |2-х років | | |
| | | | | | |
| |Діти, що не були щеплені БЩЖ |Невакциновані діти |До проведення |Хіміопрофілактика і| |
| |у період новонародженості |до вакцинації БЦЖ |вакцинації |оздоровлення | |
| | |підлягають | |проводяться у | |
| | |обстеженню 1 раз у | |санаторних умовах, | |
| | |3 місяці у | |у санаторних яслах,| |
| | |фтизіопедіатрів і | |садках, | |
| | |відповідних | |школах-інтернатах, | |
| | |фахівців у дитячих | |лісових школах, а | |
| | |поліклініках | |також у дитячих і | |
| | | | |підліткових | |
| | | | |закладах загального| |
| | | | |типу | |
| | | | | | |
| |Діти з післявакцинальними |За медичними |1 рік |Хіміопрофілактика | |
| |ускладненнями БЦЖ |показаннями але не | |здійснюється | |
| | |менше 1 разу у 3 | |диференційовано, | |
| | |місяці | |відповідно стану | |
| | | | |дитини та | |
| | | | |поширеності | |
| | | | |медикаментозної | |
| | | | |резистентності МБТ | |
| | | | |в регіоні та | |
| | | | |вогнищах інфекції | |
|-------+------------------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------|
| Група |Діти і підлітки, у яких |За показаннями. Під| До 6 місяців |Туберкулінодіагнос-|Переведення в 1, 3 |
| 5.5 |необхідно уточнити етіологію |час хіміотерапії з | |тика і клініко- |категорії або до |
| |чутливості до туберкуліну |приводу після | |рентгенологічне |5.4 групи |
| |(післявакцинальна або |вакцинальних | |обстеження в | |
| |інфекційна алергія), або |ускладнень 3 рази в| |диспансері, в | |
| |характер змін у легенях та |місяць | |необхідних випадках| |
| |інших органах з метою | | |в стаціонарі для | |
| |диференціальної діагностики. | | |диференціальної | |
| |Діти і підлітки з | | |діагностики з метою| |
| |туберкульозними змінами в | | |виявлення | |
| |органах дихання невизначеної | | |туберкульозної | |
| |активності | | |інфекції. Лікування| |
| | | | |від 2 до 4 місяців | |
| | | | |з повторним | |
| | | | |клініко- | |
| | | | |рентгенологічним | |
| | | | |обстеженням для | |
| | | | |вирішення питання | |
| | | | |етіології чи | |
| | | | |активності процесу | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
ОБСЯГИ ОБСТЕЖЕННЯ
контингентів дорослих, які знаходяться на
диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Категорії | Рентгенологічне обстеження |Лабораторні дослідження|Дослідження харкотиння,| Туберкулінові проби |
| та групи | | |промивних вод бронхів, | |
| | | | шлунку, біоптатів | |
| | | | (бактеріоскопія і | |
| | | | засів) | |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
| кат |При взятті на облік або поступленні|При взятті на облік |При взятті на облік |При взятті на облік |
| 1, 2, 3 |в стаціонар - оглядова |досліджувати загальний |триразове обстеження |проба Манту з |
| |рентгенограма та в бічних |аналіз крові і сечі, в |харкотиння (змиву з |2 ТО ППД-Л |
| |проекціях, послідуючі обстеження |крові вміст білірубіну,|бронхів) на МБТ методом| |
| |повторюються кожні 2 місяці. |аланінамінотрансферази.|бактеріоскопії, та | |
| |Томограма уражених частин легень |При вступі в стаціонар |триразове дослідження | |
| |проводиться при поступленні в |додатково необхідне |матеріалу шляхом засіву| |
| |клініку, а потім кожні 2 місяці до |визначення групи крові |на живильні середовища | |
| |загоєння каверн, а також при |та резус-фактора, цукру|з обов'язковим | |
| |виписці. За показаннями - |в крові та сечі, |визначенням лікарської | |
| |комп'ютерна томографія легень. |обстеження крові на |чутливості МБТ, в | |
| |Після загоєння каверн обстеження 1 |Нbs-Ag, СНІД, реакція |подальшому кожен місяць| |
| |раз у 3-4 місяці |Васермана. В період |2-разове аналогічне | |
| | |застосування |дослідження до | |
| | |протитуберкульозних |припинення виділення | |
| | |препаратів щомісячно |МБТ та загоєння каверн | |
| | |робити аналізи крові, |в легенях. Припинення | |
| | |сечі, біохімічне |виділення МБТ | |
| | |обстеження крові |підтверджується не | |
| | |(білірубін, |менше ніж двома | |
| | |амінотрансферази) |послідовними | |
| | | |негативними | |
| | | |бактеріоскопічними і | |
| | | |культуральними | |
| | | |дослідженнями протягом | |
| | | |2-3 місяців | |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|кат 4 |При загостренні обстеження |В період лікування в |В період лікування |Аналогічно |
| |проводиться як у хворих 1 |стаціонарі аналогічно |протитуберкульозними | |
| |категорії. В період ремісії 1 раз у|об'єму та строкам |препаратами 1 раз у | |
| |3-6 місяців |обстеження хворих 1-ї |місяць мікроскопія та | |
| | |категорії. В період |засів матеріалу на МБТ,| |
| | |ремісії не менше 1 разу|з обов'язковим | |
| | |у 3 місяці досліджувати|дослідженням | |
| | |загальний аналіз крові |медикаментозної | |
| | |і сечі |резистентності до | |
| | | |препаратів 1 та 2 ряду | |
| | | |В період ремісії 1 раз | |
| | | |в 3 місяці | |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|група 5.1 |В перший рік спостереження |1 раз у 6 місяців |1 раз у 6 місяців в 1-й|За показаннями |
| |рентгенограма (флюорограма) 1 раз в|перший рік, у |рік спостереження, в | |
| |6 місяців, в подальшому не менше 1 |подальшому 1 раз на рік|подальшому за | |
| |разу на рік до зняття з обліку. | |показаннями | |
| |Томограма за показаннями | | | |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|група 5.2 |Не менше 1 разу в 6 місяців, а в |1 раз в 6 місяців |При підозрі |1 раз у рік |
| |період хіміопрофілактики | |захворювання на | |
| |визначаються методикою її | |туберкульоз | |
| |проведення | | | |
|----------+-----------------------------------+-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|група 5.3 |Рентгенограма і томограма, коли |Загальний аналіз крові |При взятті на облік, |При взятті на облік |
| |беруть на облік; далі 1 раз в 2 |і сечі 1 раз у місяць |далі - 1 раз в 2 місяці| |
| |місяці | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
ОБСЯГИ ОБСТЕЖЕННЯ
контингентів дітей і підлітків, які знаходяться
на диспансерному обліку у лікаря-фтізіатра
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Категорія | Рентгенологічне обстеження |Лабораторні дослідження|Дослідження харкотиння,| Туберкулінові проби |
| та група | | |промивних вод бронхів, | |
| | | | шлунку, біоптатів | |
| | | | (бактеріоскопія і | |
| | | | засів) | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 1, 2, 3 |При локальних формах туберкульозу в |При взятті на облік та |При взятті на облік |На початку лікування і|
| |інтенсивну фазу лікування |в стаціонарі в |триразове обстеження |після його закінчення |
| |рентгенограми, томограми не менше 1 |інтенсивну фазу |харкотиння (змиву з | |
| |разу в 2 місяці, в підтримуючу фазу |лікування кожен місяць |бронхів) на МБТ методом| |
| |1 раз в 3 місяці. При ранній |досліджувати загальний |бактеріоскопії, та | |
| |туберкульозній інтоксикації 2 рази |аналіз крові і сечі, |триразове дослідження | |
| |на рік. За показаннями - комп'ютерна|визначати в крові вміст|матеріалу шляхом засіву| |
| |томографія легень |білірубіну, |на живильні середовища | |
| | |аланінамінотрансферази;|з обов'язковим | |
| | |сечовини, залишкового |визначенням лікарської | |
| | |азоту, загального |чутливості МБТ, в | |
| | |білка. При вступі в |подальшому кожен місяць| |
| | |стаціонар необхідне |2-разове аналогічне | |
| | |визначення групи крові |дослідження до | |
| | |та резус-фактора, цукру|припинення виділення | |
| | |в крові та сечі, |МБТ, потім на протязі 3| |
| | |обстеження крові на |місяців кожен місяць | |
| | |Нbs-Ag, СНІД, реакція |2-разове аналогічне | |
| | |Васермана. |обстеження. При | |
| | |В підтримуючу фазу |виявлені МБТ | |
| | |лікування не менше 1 |обов'язкове дослідження| |
| | |разу у 2 місяці |медикаментозної їх | |
| | |досліджувати загальний |резистентності до | |
| | |аналіз крові і сечі, |протитуберкульозних | |
| | |визначати в крові вміст|препаратів | |
| | |білірубіну, | | |
| | |аланінамінотрансферази | | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 4 |Рентгенограми, томограми при |В період лікування в |При взятті на облік |В період проведення |
| |локальних формах захворювання в |стаціонарі аналогічно |триразове обстеження |основного курсу на |
| |інтенсивну фазу лікування не менше 1|об'єму та строкам |харкотиння (змиву з |початку лікування і |
| |разу в 2 місяці, в підтримуючу фазу |обстеження хворих 1-ї |бронхів) на МБТ методом|після його закінчення.|
| |1 раз в 3 місяці. У фазі ремісії 1 |категорії. В період |бактеріоскопії, та |В період ремісії 1 раз|
| |раз у 6 місяців |ремісії не менше 1 разу|триразове дослідження |на рік |
| | |у 3 місяці досліджувати|матеріалу шляхом засіву| |
| | |загальний аналіз крові |на живильні середовища | |
| | |і сечі |з обов'язковим | |
| | | |визначенням лікарської | |
| | | |чутливості МБТ, потім | |
| | | |кожен місяць 2-разове | |
| | | |аналогічне дослідження | |
| | | |до припинення виділення| |
| | | |МБТ, потім на протязі 3| |
| | | |місяців кожен місяць | |
| | | |2-разове аналогічне | |
| | | |обстеження. В період | |
| | | |ремісії дослідження | |
| | | |матеріалу на МБТ 1 раз | |
| | | |у місяців методом | |
| | | |мікроскопії, а при | |
| | | |необхідності - | |
| | | |культуральним методом | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 5.1 |Рентгенограма 2 рази на рік у перший|Аналіз крові та сечі 1 |1 раз в 6 місяців в |1 раз на рік |
| |рік спостереження, 1 раз на рік до |раз на півроку в перший|перший рік, в | |
| |зняття з обліку |рік, при |подальшому - за | |
| | |протирецидивних |показаннями методом | |
| | |курсах - щомісячно |мікроскопії та посіву | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 5.2 |Рентгенограма 1 раз неінфікованим і |Аналіз крові та сечі 1 |Неінфікованим та |1 раз на рік |
| |2 рази на рік інфікованим (дітям до |раз в 3-6 місяців, при |інфікованим дітям - 1 | |
| |3 років 1 раз на рік) |хіміопрофілактиці |раз у 6 місяців методом| |
| | |щомісячно |мікроскопії | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 5.4 |Рентгенограма, томограми при взятті |Аналіз крові та сечі 1 |При взятті й знятті з |1 раз на рік |
| |й знятті з обліку |раз в 6 місяців, при |обліку методом | |
| | |хіміопрофілактиці |мікроскопії | |
| | |щомісячно | | |
|----------+------------------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------|
| 5.5 |Рентгенограма, томограми при взятті |Аналіз крові та сечі 1 |При взятті на облік 3 |При взятті на облік |
| |й знятті з обліку |раз при взятті й знятті|дослідження методом | |
| | |з обліку |мікроскопії та 2 | |
| | | |дослідження | |
| | | |культуральним методом | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
ХАРАКТЕРИСТИКА
залишкових змін після перенесеного (у тому числі
спонтанно вилікуваного) туберкульозу органів дихання
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Величина | Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання |
| змін |------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Первинний комплекс | Вогнища у легенях і | Фіброзні і | Зміни плеври | Зміни після |
| | | комплекси | циротичні | | оперативних втручань |
| | | | зміни в | | |
| | | | легенях | | |
|---------+---------------------+---------------------+--------------+--------------------------+----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------+---------------------+---------------------+--------------+--------------------------+----------------------|
|Малі * |Одиночні (не більше |Одиночні (до 5 см) |Обмежений |Запаяні синуси, |Зміни після резекції |
| |5) компоненти |інтенсивні чітко |фіброз в межах|міжчасткові шварти, |сегменту чи долі |
| |первинного комплексу |окресленні вогнища |1 сегменту |плевродіафагмальні і |легені при відсутності|
| |(вогнища Гона і |розміром менше 1 см | |плевромедіастенальні |великих |
| |кальциновані | | |зростання, плевроапікальні|післяопераційних змін |
| |лімфатичні вузли) | | |і плеврокостальні |в легеневій тканині та|
| |розміром менше 1 см | | |нашарування шириною до 1 |плеврі |
| | | | |см (з кальцинацією плеври | |
| | | | |чи без неї) одно чи | |
| | | | |двосторонні | |
|---------+---------------------+---------------------+--------------+--------------------------+----------------------|
|Великі |1. Множинні (більше |1. Множинні (більше |1. Поширений |1. Масивні плевральні |1. Зміни після |
| |5) компоненти |5), інтенсивні, чітко|фіброз (більше|нашарування шириною більше|резекції сегмента чи |
| |первинного комплексу |окресленні вогнища |1 сегменту) |1 см (з кальцинацією |частки легені при |
| |(вогнище Гона) і |розміром менше 1 см | |плеври і без неї) |наявності |
| |кальциновані | | | |післяопераційних змін |
| |лімфовузли), розміром| | | |в легеневій тканині і |
| |менше 1 см | | | |плеврі || | | | | | |
| |2. Одиночні і |2. Одиночні і |2. Циротичні | |2. Зміни після |
| |множинні компоненти |множинні інтенсивні, |зміни | |пульмонектомії, |
| |первинного комплексу |чітко окресленні |будь-якої | |торакопластики, |
| |(вогнище Гона) і |вогнища розміром 1 см|протяжності | |плевроектомії, |
| |кальциновані |і більше та фокуси | | |каверноектомії, |
| |лімфовузли розміром |розміром 1 см і | | |екстраплеврального |
| |1 см і більше |більше та фокуси | | |пневмолізу |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Поєднання двох і більш ознак, що характерні для малих
залишкових змін, слід розцінювати як великі залишкові зміни.