Штифтові зуби.

Штифтовим зубом називають незнімний протез, що цілком заміщає коронку природного зуба і укріплюється в каналі його кореня за допомогою штифта.

Штифтовий зуб складається з коронкової частини, кореневої захисної частини і штифта. Коронкова частина заміщує зруйновану коронку зуба. Коренева захисна пластинка захищає корінь від руйнування і разом із штифтом сприяє закріпленню конструкції на корені.

Класифікація штифтових зубів

Штифтові зуби, як і штучні коронки, поділяються залежно від їхньої функції, конструк­ції, методу виготовлення і матеріалу, з якого вони зроб­лені.

Штифтові зуби, які тільки замінюють коронки при­родних зубів, належать за функцією до відновних, а зуби, за допомогою яких укріплюються інші конструкції незнімних протезів, виконують опорну функцію. Штифтові зуби часто поєднують відновну та опорну функції.

За конструкцією штифтові зуби можуть бути моноліт­ними і складеними; за методом виготовлення – литі та паяні; за матеріалом – металеві і комбіновані, що скла­даються з металевих (штифт) і неметалевих частин. Спо­лучення металевих і неметалевих частин може здій­снюватися за допомогою цементу, припою або безпосередньо, як у пластмасових штифтових зубах. У деяких конструк­ціях комбінованих штифтових зубів облицювання у ви­гляді фарфорового зуба з крампонами з'єднується з кістяком на фасетці. В ній для укріплення зуба (залежно від форми крампонів) створюють отвори, заглиблення або загальне ложе (“коробочку”).

Штифтові зуби розрізняють залежно від принципу їх прилягання до кореня. В одних випадках штифтові зуби прилягають захисною пластинкою або кореневою части­ною штучного зуба до всієї поверхні кукси підготованого кореня. В інших випадках штифтовий зуб прилягає не тільки до поверхні кукси, але й охоплює її кільцем. Іноді штифтовий зуб прилягає кореневою частиною не тіль­ки до поверхні кукси кореня, але й до стінок устя каналу. Більшість стандартних штифтових зубів, а також паяні і пластмасові штифтові зуби прилягають до поверхні кукси кореня за першим принципом.

За другим принци­пом укріплюються штифтові зуби конструкції Річмонда та різних модифікацій.

За третім принципом укріплю­ються штифтові зуби на литих штифтах або на штифтах з литими кореневими захисними пластинками.

Л.В. Ільїна-Маркосян поділяє штифтові зуби за принципом укріплення:

1. Штифтовий зуб кореневою частиною або кореневою захисною платівкою прилягає до зовнішньої поверхні підготовленого зуба.

2. Виступаюча над яснами частина кореня покривається каблучкою.

3. Фіксуюча частина штифтового зуба прилягає не тільки до зовнішньої поверхні, але і до внутрішніх стінок устя каналу.

Показання до застосування штифтових конструкцій зубів

- для заміни передніх зубів, коронки яких зруйновані так, що не можуть бути віднов­лені пломбами і вкладками,

-для відновлення депульпованих зубів із великими дефектами, заміщення некрасивих або розташованих поза дугою здорових зубів,

-для фіксації (у вигляді опори) мостоподібних протезів,

-найчастіше їх застосовують для верхніх передніх зубів.

Тому штифтові зуби найчас­тіше показані для заміни коронок зубів із мертвою пульпою.

Метод протезування коронками із штифтами був відомий ще в першій половині XVIII століття, коли Фошар пробував для відновлення коронки зуба використовувати корені зубів. З тих пір конструкція штифтових зубів значно видозмінена, але обов’язковим для неї є штифт, який знаходиться в кореневому каналі, та штучна коронка.

Для виготовлення штифтових зубів можливе використання стійкого кореня достатньої довжини з прохідним каналом та міцними стінками. Найчастіше для закріплення штифтових зубів використовують однокореневі передні зуби на верхній щелепі та ікла на нижній щелепі. Премоляри на обох щелепах та нижні різці використовуються рідше через вузькі, важкопрохідні канали та недостатню товщину стінок кореня.

Культьова вкладка          Основною відмінністю даних конструкцій є той факт, що дана конструкція єдина в ортопедичної стоматології, яка розташовується основною своєю частиною в кореневому каналі. Ця частина конструкції і носить назву штифт. Спочатку розберемо перехідну форму між вкладкою і штифтовим зубом - так звану культьову вкладку, яка після зміцнення покривається різними коронками. Система, що складається з двох самостійних частин (литої штифтової вкладки і покриваючої її коронки), має ряд переваг перед усіма видами штифтових зубів і простої вкладки, так як завжди можлива заміна покривної конструкції без порушення фіксації і цілісності литої штифтової вкладки.

Показання до застосування литої штифтової вкладки: 1) значні дефекти коронок зубів в результаті розвитку карієсу або травми, 2) патологічна стираемость твердих тканин зубів; 3) аномалії положення передніх зубів у дорослих, Протипоказання до застосування литих штифтових вкладок: 1) рухливість зуба Ш. 2) недостатня довжина кореня зуба для формування повноцінної штифтової частині вкладки, 3) зуби, раніше піддавалися резекції верхівок коренів, 4) зуби з викривленими корінням і непрохідними каналами.

Клініко - лабораторні етапи виготовлення культьової вкладки непрямим методом.

КЛІНІЧНІ	ЛАБОРАТОРНІ
1. Анестезія. Підготовка канала та порожнини зуба. Зняття двошарового відбитка (знімається спеціальним чином з відображенням порожнини зуба) з робочої щелепи, допоміжного відбитка та оклюзійного відбитка. Оклюзійний відбиток краще знімати Силіконом.		1 Відливання розборної моделі. 2. Моделювання вкладки з воску. 3. Витяг вкладки з моделі. 4. Заміна воску на метал. 5. Шліфування вкладки.
2. Припасування вкладки в порожнині рота, фіксація на цемент.

При підготовці каналу кореня зуба лікар враховує товщину його стінок. Після розширення каналу в його гирлі лікар створює так звану амортизаційну полосгь еліпсоїдной форми в вестнбулярно-оральному напрямку глибиною 2,5-3,5 мм і шириною 1,5-2,5 мм, що дозволяє поліпшити фіксацію литий штифтової вкладки і виключає її поворот в каналі при жувальних рухах.        Канал розширюється за діаметром на 1-3 мм в залежності від групи зубів і рівня розташування.

Після підготовки твердих тканин зуба знімають двошаровий силіконовий відбиток. При знятті відбитку за допомогою спеціального штифта або каналонаповнювачем лікар «заганяє» коригувальну масу в канал кореня зуба і таким чином отримує відбиток кореневої частини зуба.       Комбіновану розбірну модель готують звичайним способом. Поверхня порожнини зуба і каналу змащують компенсаційним лаком. Коли модель готова, приступають до моделювання литої штифтової вкладки. Для цієї мети використовують спеціальні воски. Зазвичай воски для культьових вкладок мають форму витягнутих плоских паличок. Розігрівають паличку такого воску, витягаючи її до отримання товщини трохи тонше діаметру входу в канал. Вводять паличку в канал на моделі з невеликим тиском. Надлишки воску зрізують на рівні оклюзійної поверхні. Потім приступають до моделювання надкореневої частини вкладки. Їй надають форму усіченого конуса. Межоклюзійна відстань, яку формують, залежить від конструкції, яка буде покривати культьову вкладку.

 Після завершення моделювання в товщу культьової частини воскової композиції по осі зуба вводять на 1-2 мм розігрітий металевий штифт довжиною близько 1 см (частіше це ортодонтична дріт), який після зміцнення необхідно охолодити струменем холодної води. Воскову композицію вкладки виводять щипцями за тильну частину металевого штифта зусиллями, спрямованими по осі зуба.

Моделювання литих штифтових вкладок при аномаліях положення зубів має свої особливості. З метою естетичного розташування незнімного протеза в зубній дузі культьову частину штифтової вкладки моделюють, дещо змінивши топографію кукси. У цьому випадку слід враховувати дію функціональних сил і знати, що відхилення культьової частини по відношенню до осі зуба не повинне перевищувати 15 °.        При правильній підготовці опорного зуба і дотриманні лабораторної технології лиття металева вкладка повинна вільно вводитися в кореневий канал і щільно прилягати до твердих тканин опорного зуба.          Після припасування необхідно зішліфовувати шорсткості на культі вкладки. Проводити зашліфовування або інші втручання на штифтовій частині вкладки неприпустимо.

Штіфтовий зуб за Ричмонду. Показання ті ж, що і для культьової вкладки. Особливістю показання є менша висота кукси зуба над яснами-0.5-1 мм.   Недоліки штифтового зуба по Ричмонду: 1. Недостатня косметичность. У пришийковій області завжди помітний ободок металевого кільця. 2. Достатня трудоємкість процесу (необхідні три примірки), складність підгонки конструкції на моделі. 3. Наявність припою може призводити до появи гальваноз. Клініко-лабораторні етапи виготовлення штифтового зуба по Ричмонду.

КЛІНІЧНІ	ЛАБОРАТОРНІ
1. Підготовка каналу і культі кореня. Корінь з боку підсерунку рота зішліфовують нижче ясеного краю, а з боку порожнини рота залишають висотою в 2.5-2 мм зуба. Зняття двошарового відбитка (знімається спеціальним чином з відображенням порожнини зуба і каналу) з робочої щелепи.		1. Відливання моделі. 2. Виготовлення штампованого ковпачка на культю.
2. Припасування ковпачка на культю
У ковпачку зверху роблять отвір. У канал через коронку вводять штифт.		3. Виготовлення моделі з ковпачком і штифтом. 4. Припаювання штифта ковпачку.
3. Примірка конструкції в порожнині рота. Підбір кольору пластмасового облицювання. Отримання відбитків з верхньої та нижньої щелеп.		6. Відливання моделей. 7. Моделювання облицювання з воску. 8. Заміна воску на пластмасу.
4. Фіксація готового штифтового зуба на цемент.

Ковпачок на корінь можна виготовити двома способами. 1. Корінь охоплюють дротом і визначають його окружність, дріт розрізають і відповідно її довжині виготовляють кільце завтовшки 0,25-0,23 мм із золота 916-ї проби. Кільце щільно припасовують до кореня на 0,5-0,75 мм під ясенним краєм. До поверхні кільця припаюють золоту платівку у вигляді покришки, в центрі цієї платівки відповідно гирла каналу просвердлюють отвір, через який вводять в канал штифт зі сплаву золота з платиною. Штифт повинен щільно утримуватися в пластинці кільця, надлишок штифта, що виходить над поверхнею, слід расплюснути для кращого з'єднання з відбитком. 2. За моделі виготовляють штампований ковпачок із сталевої гільзи, користуючись тими ж матеріалами, як для штампування коронок. У центрі ковпачка просвердлюють отвір, вводять через нього штифт і припаюють його до поверхні ковпачка. Наступні етапи роботи проводяться, як при першому способі. Для того щоб полегшити зняття штифта з ковпачком або надкорневою защіткою, на зовнішній поверхні моделі вирізують отвір, через який виштовхують штифт.

Штіфтовий зуб по Шаргородському. Показання ті ж, що і для культьової вкладки. Перевага конструкції перед наведеними: 1 Значно менше клінічних етапів; 2. Велика надійність; 3. Висока косметичність.

Недоліки штифтового зуба по Шаргородському: 1. Лабораторна техніка виготовлення штифтового зуба досить не точна (кільце виготовляється за вимірами, а не по відбитках), 2 Наявність припою може призводити до появи гальванозів.

Клініко-лабораторні етапи виготовлення штифтового зуба по Шаргородському.

КЛІНІЧНІ	ЛАБОРАТОРНІ
1. Підготовка каналу та культі кореня. Проводять препарування кореня зуба. За допомогою тонкого сталевого дроту визначають окружність кореня.	1. Простягають сталеву гільзу такої ж окружності, як і вигнутий дріт. 2. Потім дно гільзи сточують карборундовий каменем.
2. Підгоняють отримане сталеве кільце до кореня. У канал кореня вводять штифт зі сталі. Знімають відбитки. Підбирають колір пластмасового облицювання.	3. Відливання моделей. 4. Фіксація моделей в оклюдаторі. 5. Обережно видаляють з кореня гіпс, витягають штифт. 6. Потім штифт встановлюють на місце і всю поверхню кореня з кільцем заливають моделюючим воском. Моделюють зуб з таким розрахунком, щоб віск з внутрішньої сторони кілька перекривав кільце, а з зовнішньої сторони створюють ложе для фарфорового зуба або пластмаси. 7. Воскову модель разом зі штифтом формують у пакувальній масі і відливають зі сталі. 8. Лиття встановлюють на місце і спаюють з кільцем. 9. Виготовляють облицювання з пластмаси. Шліфують, полірують.
3. Фіксація штифтового зуба на цемент.

Штифтовий зуб по Ахмедову. Показання ті ж, що і для культєвої вкладки. Але для даної конструкції необхідна достатня висота залишившейся культі (1 / 3 від висоти зруйнованої коронки), тобто дана конструкція є проміжною між комбінованої коронкою і класичним штифтовим зубом (по Ричмонду). Клінтко-лабораторні етапи виготовлення штифтового зуба по Ахмедова.

КЛІНІЧНІ	ЛАБОРАТОРНІ
1. Готують канал і культю кореня. Залишившаяся культя повинна мати форму конуса. Знімають відбитки гіпсом.	1. Виготовлення штампованої коронки на культю зуба. Для цього воском повністю відновлюють анатомічну форму зуба.
2. Примірка коронки. Ретельне встановлення коронки на культі. Припасування стандартного штифта. Коронка заповнюється воском і одягається на корінь. На піднебінній стороні коронки по відбитку у воску роблять отвір для штифта. Знову заповнюють коронку воском. Вводять штифт через коронку і знімають відбиток.	2. Виготовлення моделі з коронкою і штифтом. 3. Припаювання штифта до коронки.
3. Примірка конструкції в порожнині рота. Коронка знову заповнюється воском. Знімається відбиток. Підбір кольору пластмасового облицювання.	4. Вирізається вестибулярна поверхня коронки у вигляді віконця (як при коронці по Бєлкіну), по краю розрізу роблять ретенційні насічки. Встановлюють коронку на модель. 5. Моделювання облицювання з воску. б.Заміна воска на пластмасу. Полірування конструкції.
4. Фіксація штифтового зуба на цемент.

Метали і сплави для виготовлення вкладок

Сплав золота 750-й проби з платиною має жовтий колір, менш характерний для чистого золота. Вміст компонентів у сплаві: золота – 75%, платини – 9%, срібла – 8%, міді – 7,8%, домішок – не більш 0,2%. Наявність 9% платини і 7,8% міді надають сплавові твердості, пружності. Він має невелику усадку від лиття, тому з нього можна отримати точні частини протезів, якими і є вкладки. Сплав не підлягає обробці тиском. Використовується для виготовлення деталей і таких частин зубних протезів, які виконують методом лиття і які повинні мати підвищенні пружні властивості, наприклад, вкладки.

Сплави на основі срібла і паладію. У більшості таких сплавів срібло є основою, паладій надає їм корозійної стійкості. для покращання ливарних властивостей і захисту від небажаних властивостей срібла ( олігодинамічна дія, корозія) у сплав додають золото. Для виготовлення вкладок застосовують дуже велику кількість різних сплавів на основі срібла і паладію, до складу яких входять: срібло – 55-60%, паладій – 27-30%, золото – 6-8%, мідь – 2-3%, цинк – 0,5%.

Особливо добрим для виготовлення вкладок вважається сплав, який містить срібла 72%, паладію 22% і золота 6%. Такі сплави мають температуру плавлення близько 1100-12000С. Сплави на основі срібла і паладію пластичні і добре піддаються штампуванню, але частіше з них виготовляють протези методом лиття. Вибілюють сплав у 10-15% розчині соляної кислоти.

Пластмаси для виготовлення вкладок

Найбільш естетичними є вкладки із високоміцної пластмаси (СИНМА-М, СИНМА-74, аеродент, ізозит, піропласт і т.д.) “СИНМА-М” – пластмаса, яка становить собою зшитий акріловий сополімер, пластифікований дибутилфталатом під час полімеризації.

Пластмаса “СИНМА-74” випускається у формі комплектів, які складаються із порошку і рідини.

Допоміжні матеріали

Лавакс – моделювальний віск для вкладок. Якісний і кількісний склад: парафіну 88%, бджолиного воску 5%, карнаубського воску 5%, церезину синтетичного 2%, барвника 0,006% або бджолиного воску 70%, монтанного воску 20%, парафіну 10%, барвника 0,004%. Випускається промисловістю у вигляді паличок зеленого кольору.

Амальгама становить собою продукт з’єднання металу із ртуттю. Для пришвидшення процесу амальгамування під час виготовлення амальгами метал заздалегідь подрібнюють і звільняють від окислів. Мідна амальгама для використання в стоматологічній практиці надходить у вигляді сплаву напівфабрикату, виготовленого на заводі. Сплав складається із міді (32-37%), ртуті (59-66%) і цинку(2-4%), оформлений у вигляді невеликих пластинок. Пластинки нагрівають над полум’ям пальника, а потім розтирають у ступці. Мідна амальгама стійка до дії слабких кислот і лугів.

Термопластичні відтискні матеріали становлять собою комбінацію різних речовин, які мають термопластичні властивості (парафін, стеарин, бджолиний віск, губаперча), і наповнювачів, які забезпечують певну структуру і термічні властивості. Крім того до їхнього складу входять смоли і деякі синтетичні речовини, які забезпечують певну твердість після охолодження, а також барвники та ароматичні речовини, які надають відтискній масі певних смакових якостей. Існують два види термопластичних відтискних матералів:

оборотні – за багаторазового використання вони не втрачають пластичних властивостей, можуть стерилізуватися нагріванням;

необоротні – за повторного використання стають менш пластичними внаслідок зміни властивостей або зникнення окремих компонентів.

Необоротні термопластичні матеріали підрозділяють на два типи:

1-й тип – зазвичай забарвлені в зелений, червоний або сірий кольори, розм’якшуються при температурі 30-600С (низькоплавкі) і не відтворюють піднутрень. Ці маси використовуються для роботи з мідним кільцем при отриманні відтисків під час виготовлення вкладок;

2-й тип – забарвлені в білий або чорний кольори, розм’якшується при температурі понад 700С (високотемпературні). Це відносно щільні термопластичні відтискні матеріали з високою температурою розм’якшення і достатньо міцні, щоби служити основою для утримання інших відтисків.

Термомаса Вайнштейна №3 використовується для отримання відтисків за допомогою мідного кільця при виготовленні вкладок. Основними складовими маси є пентаерититовийефір каніфолі, тальк, парафін, церезин, віск. Маса набуває пластичності при температурі 60-800С і повністю твердне у порожнині рота.

Маси, які випускаються зарубіжними фірмами, такі як АДГЕЗИАЛЬ, КЕРРА – схожі на термопластичну масу Вайнштейна №3.

Термомаса МСТ-03 випускається у вигляді зелених паличок і призначена для отримання відтисків порожнин під вкладки або зняття відтиску мідним кільцем. За аналогією з масами МСТ-02, МСТ-03 у США випускається матеріал ИКЗЕКТ (у пластинках, паличках і конусах), а в Німечинні – КСАНТИГЕН і маса КЕРРА.

Матеріали для фіксації вкладок

Полікарбоксилатні цементи (“УНІФАС” Росія, “Carboco” Німеччина) випускаються у вигляді порошку і рідини. Порошок складається із термохімічно обробленого окислу цинку з невеликою кількістю окислу магнію. Рідина становить собою 32-42% водний розчин поліакрілової кислоти.

Полікарбоксилатний цемент здатний хімічно зв’язуватися з емаллю і дентином за рахунок з’єднання карбоксилатних груп полімерної молекули кислоти з кальцієм твердих тканин зубів.

Важлива перевага полікабоксилатних цементів – повна нешкідливість, підтверджена токсикологічними дослідженнями.

Склоіномерні цементи належать до систем типу порошок-рідина. Порошок становить собою алюмосилікатне скло, отримане сплавленням окислів кремнію. Рідина – 50% водний розчин поліакрилової кислоти. склоіномерні цементи мають добру крайову герметизацію. Одними із сучасних представників цієї групи є цементи ФУДЖИ (Японія), ДЕ ТРЕЙ АКВАЦЕМ (США), КЕТАК ЦЕМ (Німеччина).

Полімерні цементи – матеріали з необхідною міцністю на розрив і достатньою адгезією до протезів і твердих тканин. Це зумовлене тим, що ці фіксуючі матеріали створені на основі БИС-ГМА – матриці всіх композиційних матеріалів.

До ції групи цементів належать такі фіксуючі матуріали: ДУАЛ-ЦЕМЕНТ і ВАРИО-ЛИНК (фірма “Vivadent” Німеччина), РЕЗИМЕНТ (фірма “Septodont” Франція), БИФИКС і Ф-21 (фірма “Voco” Німеччина). Як правило, ці цементи мають подвійний механізм затвердіння: полімеризація від дії світла галогенової лампи і хімічна реакція.

Найміцнішими є штифти з нержавіючої сталі і золотоплатинових сплавів.

Спеціально для виготовлення протезів існує пластмаса “Сінма – М” в комплекції восьми кольорів, полімеру 6, 10, 12, 14, 16, 19, 24, білого, жовтого, рожевого і сірого кольорів та рідини – мономеру; на 1 г порошку беруть 0,4 г рідини.

Укріплення штифтового зуба в корені. Штифтовий зуб у корені укріплюється фосфат-цементом або ще кра­ще - цементом ”Вісфат”.